Proteger la debilidad: valor ético fundamental en medicina (IV)

Es difícil ser más claro que lo hace el Prof Herranz cuando se refiere al peligro que acecha de ordinario al médico si no asume el valor y el respeto exquisito que merece la debilidad de cada paciente. Esa sensibilidad es absoluta y vitalmente necesaria para ejercer la medicina. Así se expresa el Prof Gonzalo Herranz:   

“Son muchos los médicos que se han puesto al servicio de los poderosos para perjuicio de los débiles. Se han aliado con los padres fértiles para eliminar mediante el aborto o el infanticidio neonatal a los hijos deficientes o con la moderna e incurable debilidad de no ser deseados. Se han aliado con los padres infértiles para crearles un hijo ardientemente deseado mediante las técnicas de reproducción asistida. No importa que el precio sea una hecatombe de hermanitos embrionarios, sacrificados como si no tuvieran un destino personal en el cosmos. Esterilizan a las muchachas deficientes para expropiarlas forzosamente de la posibilidad de ser madres, la más noble capacidad humana que todavía retenían y reducirlas así a la condición de objetos sexuales a disposición del primer agresor. En conclusión: algunos médicos se han convertido en agentes al servicio de los fuertes para expropiar a los débiles de su resto de dignidad humana.

Veamos en tres ejemplos significativos cómo actúan estos médicos.

El primero nos lleva alerta ante el riesgo de que, bajo la apariencia de un proyecto biomédico de vanguardia, los trasplantes de células y órganos embriofetales, se oculta un retroceso a una nueva forma de canibalismo. La cosa empezó al ver los efectos producidos por ciertas neuronas fetales implantadas en el cerebro de ratas seniles: los viejos animales parecían recordar mejor y aprender más rápidamente. ¡Eso abre el camino para tratar a millones de ancianos con demencia senil! Otras neuronas fetales son capaces de reconectar los cabos del nervio óptico seccionado: exagerando mucho la cosa, se dijo que así se podrá devolver la vista a algunos ciegos. Para tratar ciertas enfermedades de la sangre, es más ventajoso inmunológicamente trasplantar tejido hematopoyético del hígado fetal que trasplantar médula ósea de adulto. Se nos asegura que los tejidos embriofetales remediarán muchas enfermedades y serán más importantes en Medicina que los antibióticos o los psicofármacos.

Ante tantas promesas, los embriones y fetos humanos son vistos por algunos como prometedores bancos de tejidos y órganos para trasplante, pero muy pocos se han preguntado por las consecuencias éticas de la explotación utilitarista de esos seres humanos. Las nuevas aplicaciones exigen una alta calidad para los materiales que emplea. No se trata simplemente de revolver en el cubo donde se echan los fetos abortados y escoger los de mejor apariencia para aprovechar sus células o sus extractos. Se necesita material vivo e intacto procedente de neonatos inservibles o rechazados. De momento, les está tocando el turno a los anencéfalos. Los que hasta hace poco eran tenidos por los candidatos más cualificados para el aborto de tercer trimestre, son ahora cuidadosamente dados a luz y trasladados directamente de la sala de partos al quirófano -como carecen de cerebro, no hace falta anestesiarlos-, para proceder a su desguace en vivo y extraerles el hígado, el corazón y los riñones. No hay otro remedio que proceder así, pues, aunque parezca cruel, no conviene esperar a que mueran, ya que su agonía más o menos larga reduciría la calidad de los órganos.

Pero, de todas formas, anencéfalos hay muy pocos. Por eso, se proyecta ahora concebir fetos para abortarlos. Así se hará posible producir fetos a la medida, que tienen ventajas innegables sobre los fetos a granel que ofrecen los fetos abortados en una clínica cualquiera…

Vemos cómo el imperativo tecnológico transforma a algunos científicos en dioses menores. Amplifica su poder y, con él, su capacidad de error moral. Los exalta hasta colocarlos entre los habitantes del Olimpo pagano, pero les asigna un puesto de Saturno, que obtenía su fuerza devorando a sus propios hijos.” Conferencia “La protección de la debilidad. Un valor ético fundamental en medicina”, International Right to Life Federation, Palma de Mallorca, 12 a 14 de febrero, 1988

Proteger la debilidad: valor ético fundamental en medicina (III)

En medicina con frecuencia se emplean términos que, con apariencia respetable, pueden encerrar también actitudes profundamente antiéticas. Expresiones como “calidad de vida”, o el propio significado práctico "salud", a veces esconden una conducta solapada, muy virulenta y agresiva, de un claro desinterés por los débiles. Conviene estar vacunados de esa actitud.

Lo expresa con meridiana claridad el Prof Herranz:

“Para quienes luchamos por el respeto a la vida, la letra y el espíritu de las Declaraciones de derechos humanos y de las Cartas de derechos de los enfermos están claros y no admiten atenuaciones.

Consideramos inética la conducta de aquellos médicos que seleccionan a sus pacientes, que discriminan entre ellos, que aceptan a unos y rechazan a otros, que a unos cuidan y a otros abandonan.

La tradición ética admite, sin embargo, no excepciones, sino prioridades dentro de la regla de no discriminar. 

-Una, por ejemplo, es la creada por la situación de urgencia. El médico ha de atender antes al caso urgente, al más necesitado de ayuda. Pero esa es una razón técnica, pues en cuanto a la estimación de su dignidad, todos los pacientes son igualmente dignos. 

-Otra es la que ordena a los pacientes según una escala de debilidad, para prestar un cuidado más atento y solícito al que aparece más gravemente dañado por la enfermedad.

Hoy el aprecio por la debilidad pasa por un momento bajo. La profesión médica, nacida precisamente como respuesta llena de humanidad ante la vulnerabilidad del hombre, parece desinteresarse del dolor y la minusvalía de los débiles y se deja arrastrar a la alianza con los poderosos.

2) El desprecio de los débiles. Muchos médicos han decidido aliarse con los poderosos y han dejado de respetar a todos por igual. Para justificar su conducta poco respetuosa, necesitan disfrazarla de respetabilidad. 

Ya Chesterton escribía con su sagacidad característica que, en el mundo moderno, la Ciencia sirve para muchas cosas, pero una de las principales es proporcionar palabras largas para cubrir los errores de los ricos. 

Esas palabras largas… tienen una apariencia respetable. Son palabras que todos conocemos, tales como "calidad de vida", "salud para todos" o "imperativo tecnológico", todas biensonantes, modernas, de noble cuna académica, hasta que se descubre que están sirviendo de tapadera a negocios inhumanos.

La aplicación radical del concepto de "calidad de vida" lleva, por ejemplo, a la desesperada conclusión de que hay vidas carentes de calidad y tan sobrecargadas de debilidad, que no merecen la pena de ser vividas y, en consecuencia, han de eliminarse.

La noción de "salud" como estado de perfecto bienestar físico, psíquico y social al que todos deben aspirar lleva a considerar como un fracaso el vivir con limitaciones, que es la única salud verdadera y real alcanzable en este mundo.

En consecuencia, las deficiencias irreversibles, los trastornos irreparables convierten a los débiles en chatarra humana, cuya reparación es un despilfarro inútil y cuya aparición hay que impedir a toda costa. Así se abre camino a la eutanasia de los deficientes.” Conferencia “La protección de la debilidad. Un valor ético fundamental en medicina”, International Right to Life Federation, Palma de Mallorca, 12 a 14 de febrero, 1988 

Proteger la debilidad: valor ético fundamental en medicina (II)

Continua el Prof Herranz considerando la transcendencia del respeto médico. Todo enfermo tiene pleno derecho a ese respeto profesional del médico y, por otra parte, el médico no está autorizado a exceptuar, nunca, a ningún enfermo de dicho respeto.

“Además, el respeto nos impide deformar la realidad y hacer cálculos caprichosos acerca de lo que valen los demás: nos cura de la tentación de manipular y dominar a los pacientes. El respeto, por último, nos permite responder con acciones proporcionadas a las exigencias éticas de los enfermos, no porque ellos puedan imponernos tales respuestas por la fuerza, sino porque el médico respetuoso se inclina con toda dignidad ante el valor que reconoce en los otros, en un gesto pleno de inteligencia y profesionalidad. En la tradición hipocrática, el respeto es de naturaleza puramente ética y nada, o muy poco, tiene que ver con la legalista sumisión ante la autonomía del paciente de la que hoy se escribe tanto.

El genuino respeto a la vida humana impulsa al médico, en primer lugar, a ser experto en percibirla bajo las pleomórficas apariencias en que se le presenta, a descubrirla en el sano y en el enfermo, en el anciano y el paciente terminal lo mismo que en el niño, en el embrión no menos que en el adulto en la cumbre de su plenitud. 

En todos los casos, tiene delante vidas humanas, disfrutadas por seres humanos, todos los cuales son, con independencia de sus derechos legales, suprema e igualmente valiosos. Lo que a esos seres humanos les pueda faltar de tamaño, de riqueza intelectual, de hermosura, de plenitud física, todo eso, incluidas todas sus deficiencias y minusvalías, es suplido por el médico con su respeto.

Esta es una constante del trabajo del médico. Este no tiene que vérselas con los sanos. A él van los enfermos, los disminuidos, los que viven la crisis temerosa de estar perdiendo su vigor, sus facultades o su vida. El médico está siempre rodeado de dolor, de deficiencia, de incapacidad. Su respeto a la vida es respeto a la vida doliente. Lo suyo propiamente es ser curador y protector de la debilidad.

Esta idea está bien clara para el médico que sigue la tradición hipocrática. El respeto a todos los pacientes sin distinción fue incluido en la Declaración de Ginebra justamente en una cláusula de inagotable contenido ético: la que consagra el principio de no-discriminación, en virtud del cual el médico no puede permitir que su servicio al paciente pueda verse interferido por consideraciones de credo, raza, condición social, sexo, edad o convicciones políticas de sus pacientes, y se compromete a prestar a todos ellos por igual una asistencia competente.

Pero la realidad parece desmentir que los médicos estén dispuestos a cumplir un mandamiento tan elevado, pues no son pocos los que lo quebrantan con cinismo o lo consideran de una altura moral inasequible. 

Por eso, conviene insistir en que la prohibición de discriminar es un precepto absoluto, que incluye a todos los seres humanos sin excepción. Dicho de otro modo, el derecho a la vida y a la salud es el mismo para todos, es poseído por el simple hecho de ser hombre. El médico no discrimina. No se somete al hombre fuerte porque éste tenga poder para exigir su derecho a ser respetado, o se desentiende del hombre débil porque carece de fuerza y de derechos. A todos atiende y sirve por igual, no porque sea un activista del igualitarismo político o social, sino porque renuncia, ante la fragilidad, que en todos, ricos y pobres, crea la enfermedad, a sacar ventaja de su posición de poder ante ellos.” Conferencia “La protección de la debilidad. Un valor ético fundamental en medicina”, International Right to Life Federation, Palma de Mallorca, 12 a 14 de febrero, 1988

La protección de la debilidad: valor ético fundamental en medicina (I)

Aborda el Prof Herranz, en estos próximos apartados, un aspecto principal que configura la verdadera naturaleza de lo que significa ser médico. Nos estamos refiriendo a que todo médico, si lo es realmente, debe tener asumido el respeto al ser humano débil.

Claramente lo define a continuación el Prof Herranz:

“…Se ha dicho que el elemento más fecundo y positivo, tanto del progreso de la sociedad como de la educación de cada ser humano, consiste en comprender que los débiles son muy importantes. Los momentos más brillantes de la historia son aquellos en los que los hombres se empeñaron en poner en práctica la generosa convicción de que todos somos maravillosamente iguales, irrepetibles, dotados de una dignidad singular. 

No es fácil vivir esta doctrina, que siempre ha encontrado resistencia a ser aceptada. Pero, por desgracia, asistimos en nuestros días a un rápido deterioro de lo que ha costado tantos siglos conquistar y afirmar. Hoy, y en muchas partes, los débiles llevan las de perder. Ser débil era en la tradición deontológica médica título suficiente para hacerse acreedor a una protección privilegiada; ahora, en el ambiente enrarecido de la nueva ética libertaria e individualista, puede ser el estigma que marca para la destrucción programada.

…En el tiempo presente muchos médicos, traicionando su vocación de protectores de la vida humana, tratan de racionalizar la eliminación de los débiles por medio de formas cada vez más sofisticadas de aborto o con sistemas racionalizados de aplicar las distintas formas de eutanasia a distintos tipos de ancianos o deficientes.

A esa fría pasión destructora, hemos de oponer el mensaje del respeto a la vida y, más específicamente, a la vida debilitada, como valor ético fundamental en Medicina...

1) El respeto médico es un respeto al ser humano débil. Hoy se habla mucho del respeto como elemento nuclear de la ética médica. Si se revisan los documentos en los que ha ido cristalizando la Deontología médica posterior a la Declaración de Ginebra, se descubre fácilmente que al respeto se le asigna una posición central en la conducta moral del médico. En Códigos y Declaraciones se habla una y otra vez de él: de respetar los secretos confiados al médico con ocasión de su encuentro con los pacientes; se habla de manifestar el máximo respeto hacia la vida humana desde el momento de la concepción y de respetar la integridad personal del enfermo….

¿En qué consiste ese respeto ético impuesto por la deontología profesional del médico? …Como punto de partida, podemos aceptar que el respeto más congruente con el Ethos de la Medicina es una actitud moral básica del médico que percibe, integra, y responde a los valores morales encerrados en las personas y en sus circunstancias. La abundancia y la calidad de la vida moral del médico depende de su capacidad de percibir valores éticos, pero sólo el médico que cultiva el respeto tiene su sensibilidad y su juicio moral suficientemente afinados. Por el contrario, la carencia de respeto nos vuelve rudos o ciegos para los problemas éticos de la Medicina.” Conferencia “La protección de la debilidad. Un valor ético fundamental en medicina”, International Right to Life Federation, Palma de Mallorca, 12 a 14 de febrero, 1988

Error y negligencia médica. Aspectos éticos (y VII)

A lo largo de estos apartados hemos visto como el Prof Herranz descubre el valor incalculable que tiene detectar el error médico que, por otra parte, es inevitable e imprescindible contar con él en el diario ejercicio de la medicina. Darle el adecuado curso no depara más que beneficios para la propia formación del médico, pues brinda una ocasión única de aprendizaje y progreso y, por supuesto, para la relación médico-paciente, por ofrecer al enfermo que se asume la rectificación.

Las palabras que siguen del Prof Herranz son muy clarificadoras: 

“Disponemos de suficiente doctrina sobre el error médico (su naturaleza, taxonomía, etiología, tratamiento y prevención) para crear un módulo docente sobre los errores médicos…

A todos -estudiantes y médicos de toda edad- nos conviene saber, sin embargo, que, a medida que pase el tiempo, será cada vez más difícil sustraer la verdad, o engañar, a los pacientes. Todavía siguen siendo, en su mayoría, sumisos y confiados. Son, a pesar de la legislación sobre sus derechos, poco exigentes de información y bastante pasivos a la hora de participar en las decisiones que les afectan. En conjunto parecen muy satisfechos de la atención que se les presta, no se quejan abiertamente del trato que se les da, ni ponen en tela de juicio los planes que los médicos les ofrecen. Las segundas consultas son poco frecuentes. Pero una minoría de pacientes empiezan ya a exteriorizar su ocasional disgusto por la atención recibida, preguntan al médico muchas cosas, discuten las recomendaciones que le hacen, hablan con otras personas -y con otros médicos- de sus impresiones y sospechas. 

Con pacientes así puede ser peligroso ocultar errores. Vienen con la lección aprendida en Internet… Cualquier desviación de lo que consideran el curso normal de su atención médica despierta su curiosidad, que puede exacerbarse si sospechan que la información que reciben está manipulada o es incompleta. 

Como en tantas ocasiones de la historia de la medicina, los pacientes caminan por delante de los médicos. Ellos nos ayudarán a cambiar, porque el cambio se ve venir.

Todavía han de pasar años para que madure el ciclo de la cultura nueva del error médico. No se puede hoy hacer predicciones firmes. Aunque la pelota está todavía en el tejado, es cada vez más intenso el mensaje que nos dice que tratar los errores con sinceridad, abiertamente, tomando el médico la iniciativa, sin esperar a que el paciente o sus allegados sospechen o pregunten, no lleva, como es mera y extendida intuición, a una tasa más elevada de litigios por mala práctica. Es cada vez más patente que la sinceridad crea una relación más humana y amistosa entre médicos y pacientes. No anula la posibilidad de litigios, pero la atenúa, tanto por parte de los demandantes como por parte de los jueces. 

“Digo la verdad, no miento. No mancharé la enseñanza de la medicina”. Así empezaba el Juramento hipocrático como puede prestarlo un cristiano. Me parece que enseñar a nuestros estudiantes el valor ético de la verdad en la relación clínica es un objetivo docente de valor incalculable.” En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228.

Evitemos la frustración del enfermo

El paciente siempre requiere del médico dos cuestiones: la primera, que le garantice estar adecuadamente actualizado científicamente; y la segunda, que su ciencia actúe acompañada de una actitud que refleje el respeto y la primacía de la persona. 

A ese respecto, se podría considerar que al igual que el paciente firma el conocido “consentimiento informado” para que le realicen las pruebas a las que va ser sometido por el médico, no estaría de más que recíprocamente el enfermo exigiera al médico que le firmara la garantía de que está adecuadamente actualizado en ciencia y en trato humano. El intercambio mutuo de ambos “consentimientos” sería un buen fundamento de la relación médico-paciente. Aunque realmente, a esos efectos, el enfermo está de hecho y de derecho protegido por el Código Deontológico Médico.

Así, si es importante que el médico acredite al enfermo que está convenientemente actualizado en ciencia, no menos importante es que también le asegure que nunca va a ser sometido a un trato despersonalizado, reduciendo su enfermedad, por ejemplo, a la mera cosecha de un número determinado de datos biológicos que finalice su caso con la realización del conveniente protocolo, cursando el similar proceso que seguiría de manos de un robot. Es compromiso del médico saber conjugar a la vez sus conocimientos científicos con una actitud que valore y resalte, en todo momento, la prioridad de la persona y el trato con el respeto debido. Esa labor conjunta del médico en su relación con el paciente es ciertamente trabajosa y exigente, pero también atrayente, en el curso de cada consulta presencial, ya que, por otra parte, estos cometidos difícilmente pueden ser llevados a cabo adecuadamente en una consulta telemática. 

Cuando en la actuación del médico está enlazada la ciencia con un trato de respeto preferente a la persona del enfermo, como ocurre en la inmensa mayoría de los casos, el resultado se refleja en un notable incremento de eficacia tanto en la evolución y como en la resolución del caso clínico, y al contrario, si el paciente es sometido a una deficiente atención científica o a un incorrecto trato humano, será casi inevitable, y estará justificada, que reclame la corrección ética que mereció y de la que ha sido despojado.

Reviste especial gravedad la situación del enfermo que es profundamente frustrado por un trato profesional irresponsable e incorrecto junto a una desconsiderada omisión del necesario respeto, que le precipita a tomar una decisión en donde ve que la solución “útil” para él no es ya denunciar esas faltas graves a las que es sometido, sino optar por resolver su estado demandando la eutanasia. A ese enfermo se le ha privado de la correcta prestación médica que, de hecho, puede cubrir todo el abanico de su sintomatología, y de ser asistido con la cercanía humana que sus circunstancias reclaman. Un paciente así, no puede extrañar que abandonado pida el que se le abandone. No cabe duda, por lo tanto, que la eutanasia la pide el enfermo profundamente frustrado de un servicio médico que se inhibe en su asistencia, o bien es practicada por quien da un trato gravemente deficiente y frustrante al enfermo. Actitudes estas, que son diametralmente contrarias al servicio que proporcionan los Cuidados Paliativos. 

Juan Llor Baños

Medicina Interna

Error y negligencia médica. Aspectos éticos (VI)

El error, por otra parte inevitable, detectado abre siempre dos caminos. Uno, encubrirlo o silenciarlo y así hacerse cómplice de él, o bien, dejarse ayudar por él para mejorar. El error reconocido es como una “sesión clínica” de alta calidad que se nos imparte de forma exclusiva, todos los días, a médicos de staff y a residentes. La cultura del error debería ser imprescindible en la formación de los estudiantes de medicina.

De forma diáfana lo expone el Prof Herranz: 

“Alguien ha sugerido que, en la nueva cultura, la profesión médica deberá cambiar el silencio sobre el fallo médico, para ponerse a hablar con realismo y circunspección de él… Si el nuevo ethos prendiera, veríamos que además de reconocer los errores ya cometidos, buscaríamos los puntos flacos del sistema que favorecen la comisión de errores para repararlos lo antes posible. Los pacientes son una fuente viva, inagotable, de revelación de errores, si conseguimos ganarlos para el nuevo ethos. 

Escuchar al paciente es, además de muestra de civilidad, un signo de res-peto a su humanidad. Los pacientes pueden ayudar a evitar errores, especialmente los inminentes, que son los más difíciles de prevenir. Conviene darles más protagonismo, no sólo en la gestión de su consentimiento, sino a la hora de poner en práctica lo acordado. Saldríamos ganando mucho si cambiáramos el modelo mental de consentimiento como papel que hay que dar a firmar, por el de un consentimiento bilateral, continuado, interpersonal, que se activa en cada visita. Necesitamos pacientes que sean capaces de preguntar: “¿Se ha lavado usted las manos?”, y así evitar errores evitables; o capaces de decir: “No entiendo lo que usted ha escrito…”, y así evitar errores de prescripción o de dispensación. Un protagonismo así no puede ofender, sino reforzar el carácter amistoso de la relación médico-paciente. Tratar a los pacientes con el respeto ético debido a seres inteligentes y personales puede prevenir muchos errores.

Existe el deber de enseñar a tratar el error a estudiantes y residentes… Los profesores clínicos son, para estudiantes y residentes, modelos a imitar, mentores influyentes, que, con la base científica de la medicina, les enseñan el arte profesional justo en el momento en que los aprendices fijan sus patrones de conducta. Si se descuidara la educación ética, el hospital universitario se convertiría paradójicamente en un lugar de deseducación. 

Parece que, lamentablemente, no se enseña mucho acerca de los errores en nuestros hospitales. En parte, es una actitud negativa, condicionada por el estilo de la educación médica vigente en Europa, y, entre nosotros, fuertemente consolidada por el sistema MIR, inmensamente eficaz, pero con la tacha de que premia el acierto y castiga el error, gratifica la memorización de datos y desincentiva la capacidad crítica. Educamos, no sé si a sabiendas, corriendo el riesgo de que los conocimientos puedan mustiar la ciencia, o, mejor dicho, la sabiduría. En parte, tal actitud viene de que no se conoce el nuevo modo de entender los errores. 

En realidad, fuera de unas pocas lecciones en Medicina legal, a nuestros estudiantes no les enseñamos el mínimo deseable sobre el modo de encarar los errores que se dan en dos campos importantes: en la atención de los pacientes y en la relación con los colegas. Incluso se favorece más la vieja usanza de la ocultación y la vista gorda. El sistema educativo, aquí y fuera, incita al estudiante y al joven médico a no cometer errores, pues está bien claro que, en los exámenes, pueden descalificar; en las pasantías clínicas, hacerle a uno objeto de irrisión; en la residencia, afear la hoja de servicios. No enseñamos, o lo hacemos poco, con la teoría y el ejemplo, las buenas prácticas de rectificar los errores y reconocer la ignorancia, dos recursos esenciales para llevar una vida profesional sincera. Nuestros licenciados entran en la profesión con esa carencia.”  En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228.