Ética del diagnóstico médico (II)

El acto médico, para que exista, exige básicamente que el paciente sea tratado con precisión, no con ligereza; con atención, no con rutina; de forma personalizada, no como meros elementos de una cadena de protocolos. Ahí se juega el médico la existencia, o no, de su tarea.

El Porf Herranz lo perfila: 

“Un primer punto a tocar es la deontología clásica del diagnóstico. 

Hay, pues, una obligación de sentar el diagnóstico sobre una base científica sólida, ya que hay un compromiso de no privar a ningún paciente de aquellos recursos de la ciencia médica que son, junto con la diligencia debida, parte esencial del arte médico del momento, de la Lex Artis ad hoc de los juristas.

Hay también una obligación de humanidad, de dar a cada enfermo una atención de calidad -personal, atenta y compasiva-, adecuando los recursos a las necesidades de cada paciente.

En la tradición deontológica, y también en la legal, se exigía como obligación primordial del médico la diligencia, la suficiencia de los medios aplicados para llegar al diagnóstico; no, sin embargo, el acierto o la exactitud objetiva del juicio. 

Un error diagnóstico, en sí mismo, no puede constituir una falta deontológica: el hecho empírico de que se dan divergencias de opinión entre médicos competentes acerca del diagnóstico de determinados pacientes, y el carácter, tan complejo y a la vez provisional, de la misma Medicina, han creado la tradición de que no puede obligarse al médico al acierto, a la infalibilidad. 

La incapacidad de hacer un diagnóstico ya en el primer encuentro con el paciente, la necesidad de cambiar una primera impresión diagnóstica que resultó errónea, la duda ante un difícil diagnóstico diferencial, no son moralmente reprensibles, si el examen ha sido concienzudo y diligente.

Tampoco lo es la terapéutica que, en situaciones de incertidumbre diagnóstica, el médico ha de instaurar para no descuidar el caso e, incluso, como procedimiento indirecto de diagnóstico: es el clásico diagnóstico ex juvántibus. 

Lo que la tradición deontológica y legal impone al médico es el deber de no actuar a la ligera, de no descuidar los medios que la ciencia del momento aconseja para esclarecer el diagnóstico de su enfermo, los que un médico competente y responsable aplicaría en esas mismas circunstancias. 

Pero, aunque no obligando al acierto, la Deontología clásica pone muy alta la medida de la diligencia exigida al médico: éste ejerce su profesión, según reza el Juramento Hipocrático, como mejor puede y sabe, es decir, con competencia y buen juicio.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990).

Ética del diagnóstico médico (I)

Vamos a abordar, en varios envíos, una cuestión ineludible a toda actividad médica: la ética en la elaboración del diagnóstico. Concierne a todo profesional de la medicina, y por eso no puede dejar de afectar a todo paciente.  

El Prof Gonzalo Herranz, encuadra el tema:

“Lo primero que tendríamos que hacer es preguntarnos si se dan y en qué consisten los conflictos éticos cuando el médico elaborara el diagnóstico de sus pacientes, y, si los hay, en qué niveles se mueven, cuáles son sus especies.

Si, para echar a andar, partimos de una definición sencilla de conflicto ético -el que, sin tener carácter técnico, hace dudar al médico sobre lo que conviene hacer, es decir, le obligan a plantearse qué decisión, entre varias, ha de tomar para procurar el bien de su paciente- comprendemos que los conflictos éticos son de ordinaria administración en el trabajo diagnóstico del médico, son un ingrediente habitual de su tarea. 

Quizá no sean tan frecuentes como los problemas técnicos del diagnóstico, tales como los que plantean la interpretación de una imágen endoscópica poco característica, la de un parámetro bioquímico errático, la de un hallazgo biópsico dudoso o la de una  exploración sorprendentemente negativa. Pero una cosa está clara: entre los médicos, en particular entre los más sensibles a las exigencias de calidad de los cuidados profesionales, se plantean con frecuencia problemas éticos en niveles muy diversos de su actividad diagnóstica.

Y así, el médico se puede preguntar: 

a) la obtención de un recuento y fórmula leucocitaria o la determinación de la velocidad de sedimentación de los eritrocitos, ¿forman parte de la rutina exploratoria que se debe a todos los pacientes, de modo que su exclusión equivale a casi una negligencia? 

b) La política de contención de gastos, ¿justifica que a un paciente se le prive de una exploración que, aunque costosa, puede contribuir en ocasiones a diseñar mejor el tratamiento? 

c) ¿Puede un médico aceptar de una  institución de seguros un incentivo económico condicionado a la reducción de gastos por debajo del promedio establecido para el diagnóstico de cada enfermedad? 

d) ¿Es correcto éticamente -y en qué condiciones- practicar alguna prueba diagnóstica sin conocimiento -y, por tanto, sin consentimiento- del paciente? 

e) ¿Hasta qué punto tiene el médico obligación de objetivar mediante la determinación de un análisis bacteriológico el diagnóstico de una enfermedad que le parece claro, tanto por la sintomatología clínica como por la circunstancia epidemiológica? 

f) ¿Está siempre justificado el exceso de pruebas diagnósticas, algunas de ellas molestas o arriesgadas, a las que son sometidos los enfermos de un hospital docente?

No falta, como vemos, materia para la reflexión…” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990)

Ambigüedad del progreso científico: responsabilidad de participar (y V)

Es responsabilidad de cada uno reflexionar sobre a dónde conducen, qué implicaciones éticas, tiene los avances científicos. Cada uno, a su nivel, debe sopesar la calidad ética de todo progreso científico, y así obrar en consecuencia.

El Prof Gonzalo Herranz facilita esta tarea:  

“Como es propio de la Ética, termino haciendo algunas recomendaciones, dando unos consejos como remedio para la enfermedad de la indiferencia o la ignorancia. 

Asumamos nuestra responsabilidad personal, cada uno la suya. Interesémonos por la Bioética, pues en ello nos van muchas y decisivas cosas. Comentemos unos con otros las noticias del periódico, después de reflexionar un poco sobre lo leído y lo que detrás de ello está. Llamemos la atención de los demás y practiquemos ese oficio tan humano de contrastar opiniones sobre problemas en los que se juegan aspectos graves de nuestro futuro. 

Nadie ha hablado del particular con más fuerza ni más lucidez que Juan Pablo II. En el punto 15 de su carta Redemptor hominis figuran estas palabras, que nos ayudarán a alcanzar el deseable equilibrio entre confianza y crítica juiciosa de cara al progreso y la investigación de las ciencias:

"La pregunta que primero hay que hacerse se refiere a una cuestión esencial, básica: este progreso, cuyo autor y fautor es el hombre, ¿hace la vida del hombre sobre la tierra, en todos sus aspectos, más humana?; ¿la hace más digna del hombre? No cabe duda de que, bajo muchos aspectos lo hace así. No obstante, esta pregunta hay que planteársela obstinadamente en lo que se refiere a lo verdaderamente esencial: si el hombre, en cuanto hombre, en el contexto de este progreso, se hace de veras mejor, es decir, más maduro espiritualmente, más consciente de la dignidad de su humanidad, más responsable, más abierto a los demás, particularmente a los más necesitados y a los más débiles, más disponible a dar y prestar ayuda a todos". Hasta aquí la cita de Juan Pablo II.

Vemos, a la luz de este texto iluminador, que debemos inquietarnos, porque hay ciertos frutos del progreso que pueden ser venenosos, que pueden hacer daño al hombre. El progreso científico es ambiguo, carece de la capacidad de autorregularse éticamente. Tiene que ser guiado. Alguien ha de llevarlo de la mano. Y tengo la impresión de que, aunque es grande el interés que algunos científicos tienen por las implicaciones éticas de sus trabajos de investigación, en especial en el campo de la Biomedicina, no parece tal actitud ni suficientemente fuerte ni bastante extendida entre los cultivadores de la ciencia.

Por ello, todos, sin distinción, hemos de ayudar en esta tarea. Tenemos la obligación de interrogarnos tenazmente, obstinadamente, acerca de la significación humana de los avances de la ciencia, acerca de su sentido último y de su relación con las cosas realmente importantes. La ambigüedad del progreso es, en definitiva, un estímulo que nos mantendrá siempre en vigilancia y que enriquecerá nuestra inteligencia y nuestra sensibilidad moral.” Gonzalo Herranz, en “Sobre la ambigüedad del progreso científico: la responsabilidad de participar en el debate bioético”, 8 de junio de 1995, Ayuntamiento Puerto de Santa María. 

Ambigüedad del progreso científico: responsabilidad de participar (IV)

La inhibición personal frente a las decisiones que la ciencia aporta a la sociedad es una grave irresponsabilidad que se paga tarde o temprano.

El Prof Herranz es muy claro:  

“A la hora de tomar decisiones morales, de hacer juicios éticos, todos somos iguales, todos somos igualmente expertos, sobre cada uno de nosotros carga la decisiva responsabilidad de entender y juzgar.

La tenemos, en primer lugar, a un nivel sociológico y político. En un estado democrático, podemos intervenir -en la modestísima, pero inapreciable, medida marcada por el principio de "un hombre, un voto"- en las decisiones que marcan el rumbo de la ciencia y las aplicaciones de la tecnología. En las democracias contemporáneas, las cuestiones bioéticas (costo de salud, legislación sobre tecnología científica, sobre familia y reproducción humana, aborto y eutanasia, regulación del ejercicio de la Medicina), están convirtiéndose en uno de los capítulos de mayor significación de los programas electorales. No vale aquí decir a otro: hazte cargo de mi salud y decide por mí. Todos estamos implicados, a través de nuestra intransferible corporalidad, en la toma de decisiones.

…La subdivisión de la sociedad entre una clase dirigente, la inteligente, y todos los demás, es inaceptable. Esa situación es comparable a la subdivisión de la sociedad en pobres y ricos, en señores y servidores. Hay, ¡qué duda cabe!, todavía razones físicas, circunstancias culturales que favorecen la existencia y perpetuación de la desigualdad social. Pero, por naturaleza, todos estamos instalados en un plano de absoluta igualdad intelectual.

Hemos de persuadirnos de que en el tiempo en que nos ha tocado vivir, tenemos que asumir nuestra parte de responsabilidad. Como sujetos morales, ninguno de nosotros vale menos que un diputado, que un ministro o que el mismo Rey. 

Pero los diputados que nosotros elegimos nos dictan leyes sin que hayan sido objeto de la discusión moral que las haga genuinamente representativas. ¿Tiene el pueblo español una idea definida acerca de lo qué es un 'preembrión' y de que sea legítimo desposeer al embrión humano de menos de 14 días de condición humana?

Por ahí fuera, se dice que la gente tiene que ser si no erudita, al menos, entendida… en los estudios e investigaciones que hacen los científicos en sus laboratorios. Sólo con conocimiento es posible juzgar en conciencia. 

De la abstención no saldrá nada bueno. Hay gente que piensa que no está a su alcance lograr un conocimiento adecuado de las complejísimas ciencias biológicas; o que las ciencias biológicas son algo muy sólido y objetivo, en el que no cabe discutir como se discute de religión o de política, terrenos en los que se dice que cada uno puede opinar como le venga en gana. Esta idea de la inmutabilidad, de la solidez, de la objetividad casi absoluta de las ciencias naturales es un error muy extendido, pues crea una difusa tendencia social a la abstención que conduce a la gente a abdicar en los expertos. Y este error no sólo está muy extendido entre la gente corriente. Es un error igualmente extendido entre los profesores.” Gonzalo Herranz, en “Sobre la ambigüedad del progreso científico: la responsabilidad de participar en el debate bioético”, 8 de junio de 1995, Ayuntamiento Puerto de Santa María. 

Ambigüedad del progreso científico: responsabilidad de participar (III)

Cada uno está obligado a adoptar una opinión madurada en los temas éticos que ineludiblemente nos afectan. Irresponsabilidad es suscribir, sin más, la opinión de otros o de la mayoría. Es una cuestión especialmente importante en los temas de ética médica. 

Lo aclara el Prof Gonzalo Herranz a continuación:

“Dije al principio que el propósito de esta conferencia era invitar a todos a interesarse por las implicaciones éticas de los avances científicos. A la gente joven de hoy les corresponderá, lógicamente, observar las maravillas -y también los riesgos- de esos avances…, cuando el conocimiento de los materiales moleculares de que está hecha la fábrica del cuerpo humano sea increíblemente más rico y cuando se haya multiplicado hasta lo insospechado la capacidad de dominar el humor, las opiniones y las apetencias espirituales y menos espirituales del hombre.

La vida de los hombres estará cada vez más influida por los avances científicos y tecnológicos. Juzgarlos es, por tanto, una obligación de todos, y una de las obligaciones que no podemos descuidar. 

Parece más cómodo para la gente -y mucho más irresponsable- confiar la solución de los problemas morales a los expertos. Algunos piensan que lo mismo que para reparar un grifo estropeado se llama a un fontanero, para solucionar los problemas éticos podríamos encargar a los expertos. Pero, en el fondo, en Ética no puede haber expertos. Algunos nos dedicamos a leer y reflexionar, a hablar y escribir, sobre lo que se escribe de historia de nuestras nociones éticas y de su fundamentación filosófica y teológica, de las soluciones que algunos proponen para tal complicado problema ético y de cosas así.

Pero las decisiones éticas ha de tomarlas cada uno. Nadie puede éticamente hipotecar su responsabilidad y tomar decisiones morales, confiado ciegamente en el consejo recibido. El Fundador de la Universidad en que trabajo, el san Josemaría Escrivá, insistía en que los consejeros espirituales, los expertos en cuestiones morales, deben informar y aconsejar: pero han de respetar la conciencia de sus dirigidos, no pueden usurpar su libertad.

…Uno no puede transferir su responsabilidad personal a los expertos. Todos, si somos verdaderamente responsables, hemos de pasar por el trance, a veces fuerte, de tomar partido, de decidir los dilemas que se nos presentan, de ser un agente activo en los campos de tensión ética, que es dónde se va decidiendo día a día el destino de la humanidad. Por decirlo de otro modo: a la hora de tomar decisiones morales, de hacer juicios éticos, todos somos iguales, todos somos igualmente expertos, sobre cada uno de nosotros carga la decisiva responsabilidad de entender y juzgar.” Gonzalo Herranz, en “Sobre la ambigüedad del progreso científico: la responsabilidad de participar en el debate bioético”, 8 de junio de 1995, Ayuntamiento Puerto de Santa María. 

Ambigüedad del progreso científico: responsabilidad de participar (II)

La ciencia como instrumento en mano del hombre tiene doble filo. Puede contribuir a nutrir el necesario progreso, o puede ser artefacto de muerte y degradación humana sin límites.

El Prof Herranz lo pone de relieve de forma escalofriante:

“La Ética de la ciencia, un problema de todos. Los problemas que deben preocuparnos, me parece a mí, están hechos de otros materiales. Se trata de problemas que nos afectan muy de cerca, pero que hemos de enfrentar, no con recelo y desconfianza, sino mediante un estudio sereno y una crítica ponderada. Nacen esos problemas de la posibilidad, inmediata y tangible, que tenemos ya hoy al alcance de la mano, de manipular, con los instrumentos que nos ha dado el progreso científico, al mismo hombre. 

Hay, en efecto, motivos para sentir una razonable inquietud. Valga un episodio como ejemplo. Puede parecer dramático, pero es muy real. Yo he denunciado recientemente, y con mucha energía, el uso perverso de la Psiquiatría en la guerra de Bosnia. No puedo dejar de decirlo una vez más. La Psiquiatría, esa rama particularmente sensible y humana de la Medicina ha sido convertida en arma de guerra. Karadzic, el líder de los serbios de Bosnia, ha empleado los conocimientos que como psiquiatra tiene del terrible trauma que para la mujer es la violación, para convertir el estupro en medio de intimidación y agresión. La violación, dentro de su crueldad y violencia, era hasta ahora algo casual, asistemático, un elemento más del botín del vencedor. En Bosnia se la ha convertido en una actividad sistemática, científicamente programada, de alto rendimiento: se han creado campos de concentración-burdel, atendidos por destacamentos de soldados serbios cuya función es violar. Se ha refinado la crueldad psicológica de las violaciones haciendo estar presentes a ellas a maridos, hermanos o padres. Durante unos años, la violación fue el arma disuasoria más eficaz para liberar territorio enemigo. 

Los conocimientos científicos pueden ser utilizados de modo ambiguo: el psiquiatra puede, gracias a su ciencia, curar las heridas del alma de la mujer violada, pero puede también instrumentalizar esa misma ciencia para hacer mucho más daño, para multiplicar las tragedias personales, para liberar entre los enemigos cantidades inmensas de dolor. La ciencia y sus aplicaciones son ambiguas: pueden crear bienestar y enriquecer las relaciones humanas, pero también pueden desencadenar dolor y degradación. 

Cosas parecidas pasan, por ejemplo, con la reproducción humana asistida. Todo el mundo lo sabe: hoy es posible producir seres humanos en el laboratorio para destinarlos a vivir, colocándolos en el útero de una mujer, o para sacrificarlos en aras de la investigación; para seleccionarlos mediante la aplicación de sondas génicas y aceptar a los que superen las pruebas de calidad a las que los sometemos, o para desechar a los que son marcados como no deseables, de algún modo imperfectos, o simplemente de dudosa calidad. Pero seleccionar para aceptar o rechazar es un poder tremendo del hombre sobre el hombre, en que unos se atribuyen un poder omnímodo, tiránico, sobre otros.” Gonzalo Herranz, en “Sobre la ambigüedad del progreso científico: la responsabilidad de participar en el debate bioético”, 8 de junio de 1995, Ayuntamiento Puerto de Santa María. 

La ambigüedad del progreso científico: responsabilidad de participar (I)

La actitud, activa o pasiva, de cada uno frente a los avances de la ciencia influye de forma decisiva en sus aplicaciones y desarrollo. No es posible dejar de ser responsables. 

El Prof Herranz refiere que:

“Hay obligación de preguntarse por los efectos humanos de la ciencia …Quiero sembrar en la mente de todos ustedes una idea: que es necesario interrogarse acerca de lo que los avances científicos y tecnológicos significan para cada uno de nosotros y para la sociedad que queremos forjar. Sólo haciéndonos ciertas preguntas podremos estar en condiciones de ayudar a que la ciencia sea verdaderamente humana y de ayudar a los científicos a hacer una ciencia a la medida del hombre.

La primera reacción de cualquiera de nosotros al oír lo que acabo de decir es la de pensar que eso no va con uno. Parece que hacer la ciencia es asunto que hay que dejar en manos de los mismos investigadores, que son quienes de verdad saben de ciencia. 

O quizá podemos pensar que eso es cosa que compete a los políticos, a los grandes de la tierra: a los que gobiernan el cuerpo político, a los líderes intelectuales y religiosos, a los comités nacionales de bioética, por ejemplo.

Estamos inclinados a pensar que las mujeres y los hombres de a pie nada tenemos que decir acerca de materias tan complejas como lo es la política de la ciencia: qué sabremos nosotros de cuánto hay que gastar en investigación y desarrollo, de cuáles son las áreas prioritarias en las que volcar el dinero y el talento, de qué hay que hacer con el gigantesco montón de cosas que se saben y que están sin usar esperando a que a alguien se le ocurra qué hacer con ellas, y cosas por el estilo.

Y, sin embargo, ocurre que nuestro modo de vivir depende cada vez más de lo que se investiga en los laboratorios de las universidades y de las grandes industrias, o en las salas y quirófanos de los hospitales. 

Las invenciones y aplicaciones de la ciencia nos siguen desde la mañana temprano hasta la noche, y también mientras dormimos. Vivimos en una cultura dominada por la tecnología, que se nos ha metido en casa: lo que comemos, el modo como nos comunicamos unos con otros, los medios de trasladarnos de aquí para allá, el nacer y el morir, la comida que ingerimos, todo está densamente determinado por la ciencia y sus aplicaciones prácticas. Suspiramos a veces por la vuelta a la naturaleza, pero no nos gusta escapar de esa cápsula de ciencia y tecnología que nos protege y nos domina.

Y, sin embargo, será cada vez menos disculpable quedarse a un lado, y decir: eso no va conmigo. Hemos de sopesar entre todos cuáles son las consecuencias que para la dignidad humana, los valores y derechos humanos, para la vida moral de cada uno y de la sociedad entera, tiene eso que solemos llamar los logros de la ciencia y del progreso tecnológico. Es decir, no deberíamos eludir la cuestión de calcular cuánto nos beneficia, y cuánto nos cuesta, en libertad, en dignidad, en respeto de unos para otros, cada uno de esos avances.” Gonzalo Herranz, en “Sobre la ambigüedad del progreso científico: la responsabilidad de participar en el debate bioético”, 8 de junio de 1995, Ayuntamiento Puerto de Santa María.