Cuidados paliativos (y VI)

La sedación paliativa tiene sentido ético si es controlada según la sintomatología del paciente.  

Cuestión: ¿A qué cree usted que se debe este tipo de abusos en el empleo de la sedación: criterios economicistas, comodidad, compasión, etc.?

Segunda parte de la respuesta del Prof. Herranz: “Ya se ha dicho que la sedación paliativa es una medida que, decidida y aplicada tras la debida ponderación, ha de ser revisada periódicamente, con seriedad, con circunspección, atendiendo a las circunstancias del paciente; que se debería suspender si hubiera indicios de que el paciente ha superado esa fase refractaria al tratamiento. En este caso, ya no tendría sentido continuarla. En cambio, habría que prolongarla si se ve que el paciente todavía persiste en la situación sintomática que había determinado previamente su aplicación. 

La sedación paliativa es una decisión transitoria, que se toma para un determinado tiempo, al cabo del cual habrá que evaluarla. No debería ir predeterminada por un juicio de terminalidad. Precisamente esas circunstancias de evaluación, de revisión periódica, no se pueden dar en los Servicios de Urgencias de los grandes hospitales”. Gonzalo Herranz, El Corazón de la Medicina pp. 151-156 

Cuidados paliativos (V)

Utilizar en medicina los términos precisos es de gran importancia. Tener clara la diferencia entre “estado crítico” y “estado terminal” determina la correcta actuación médica. 

Cuestión: ¿A qué cree usted que se debe este tipo de abusos en el empleo de la sedación: criterios economicistas, comodidad, compasión, etc.?

Primera parte de la respuesta del Prof. Herranz: “Como arriba he dicho, hay que desarrollar específicamente la atención de las situaciones de crisis en los pacientes terminales. La situación terminal es una situación extremadamente compleja. Aunque el paciente está condenado a morir, en el transcurso de su enfermedad terminal pueden surgir situaciones críticas que deben ser tratadas, pero no del mismo modo que en un paciente saludable, con una expectativa de vida abierta. 

Creo que empleamos mal la palabra "crítica" aplicada a la Medicina. El término "crítico" debe aplicarse a aquellas situaciones con capacidad de recuperación. Una situación crítica es una crisis, un episodio del cual puede, y suele, salirse. Lo crítico no es algo irrevocablemente perdido. La Medicina crítica es la Medicina intensiva bien indicada, porque en sus Unidades ingresan pacientes para los que permanece abierta una ventana real, por pequeña que sea, de sobrevivir. Por eso, a los pacientes que van a morir no se les debe introducir en una Unidad de Cuidados Intensivos, a no ser que presenten una crisis intercurrente que da visos de ser recuperada en un tiempo preciso y limitado, que devuelve al paciente a la situación anterior. Si ese episodio crítico es el comienzo de la muerte, no tiene sentido ingresarlo en Cuidados Intensivos.

Cuidados paliativos (IV)

Hoy en día, no tiene terminada la licenciatura quien carece de conocimientos en Medicina Paliativa, y tampoco se puede catalogar como Centro Hospitalario completo si carece del Servicio de Medicina Paliativa.

La respuesta del Prof Herranz, esclarece la cuestión.    

Cuestión: (¿se podrían evitar episodios en donde al parecer que se provocó la eutanasia en el Servicio de Urgencias?) ¿Quizás con la incorporación de la Medicina paliativa a los Servicios de Urgencias? 

Respuesta del Prof. Herranz: “No creo que sean fáciles de identificar las razones o las etapas que conducen a la aplicación, ocasional o no, abusiva de la sedación terminal, de la sedación como medio de eutanasia. Eso habría que estudiarlo en los Países Bajos. Es necesaria una "autopsia ética", objetiva, independiente…. 

Pienso que esos episodios han servido, al menos, para llamar la atención sobre el riesgo de emplear la sedación final como un recurso más o menos rutinario en los Servicios de Urgencias. 

Además, ha mostrado la necesidad de desarrollar un procedimiento específico para la atención de urgencia en las situaciones de crisis de los pacientes terminales. Este es el motivo por el que considero necesario llevar la Medicina paliativa a los Servicios de Urgencias. 

Las consultas de Urgencias de los grandes Hospitales de las grandes ciudades deberían tener un equipo de Medicina Paliativa, para atender a los pacientes terminales. 

E, igualmente, habría que abrir a los paliativistas las UCIs. En un trabajo que aporté a una reunión de la Academia Pontifica para la Vida, propuse la necesidad de llevar la Medicina paliativa a las UCIs. En estas hay muchos pacientes que necesitan paliación, que no se la puede dar la Medicina intensiva, precisamente por su estricta naturaleza intensiva. Son muchos los pacientes que mueren en esas Unidades, lo mismo que al llegar o ser tratados en las Urgencias de los hospitales. En esas unidades, muchos pacientes viven las últimas horas de vida: necesitan de la presencia de personas cualificadas en Medicina paliativa, que atiendan a los pacientes que ya no pueden ser recuperados pero, de modo casi inevitable, han de vivir las últimas horas de su existencia en ese lugar físico”. Gonzalo Herranz, El Corazón de la Medicina pp. 151-156 

Cuidados paliativos (III)

Cuestión anterior (continuación): A raíz de los abusos médicos cometidos… el término "sedación terminal" necesita una revisión profunda. Soy de la opinión de denominarla "sedación paliativa" o "sedación en la fase agónica del paciente terminal")

Un paciente en situación terminal precisa, en primer lugar, que el servicio médico realice una prudente valoración de su cuadro clínico, tras las debidas interconsultas.  

Respuesta del Prof Herranz (continuación): “La sedación paliativa es una actuación que el médico o el equipo de Medicina paliativa han de aplicar tras la debida ponderación: esto es, han de persuadirse con mucha serenidad y circunspección del carácter refractario de los síntomas, de la inutilidad de los tratamientos hasta entonces, de su ineficacia ante una sintomatología que muy probablemente crecerá en intensidad. 

Por todo esto, considero que los Servicios de Urgencias de los grandes hospitales de las grandes ciudades, especialmente en los fines de semana, no son la sede apropiada para atender a los pacientes terminales cuyos síntomas parecen no responder a la pauta hasta entonces seguida. Los Servicios de Urgencias no se prestan a esas ponderaciones: son, desde el punto de vista humano y afectivo, lugares inapropiados, las antípodas de lo que necesita un paciente terminal. 

Un caso típico podría describirse así: un paciente en la fase terminal de su vida llega al Servicio de Urgencias de un gran Hospital. El equipo médico considera que se le ha de aplicar una sedación. Por la situación específica del lugar (Urgencias), por la acumulación de pacientes y por la atención médica mínima que los pacientes sedados requieren, se le confina no digo en un área aparte, pero sí marginal, del Servicio de Urgencias. Con la repetición de los casos, la sedación (aplicada inicialmente con una intención indudablemente recta) puede ir convirtiéndose en la solución que permite aliviar a la vez al paciente de sus síntomas y al equipo médico de Urgencias de mayores preocupaciones: los pacientes en sedación terminal no exigen ya mucha atención médica. Lo que podía haber sido iniciado como un acto humanizador (la sedación paliativa) corre el riesgo de devenir en un mecanismo de marginación del paciente, que aligera la carga laboral del personal sanitario de Urgencias. 

…Creo que es muy importante estudiar la dinámica psicológica que, partiendo de la indicación de sedación paliativa, de intención benéfica, puede llevar a la práctica de la sedación terminal como sistema, como mecanismo de liberación de trabajo y de problemas.” Gonzalo Herranz, El Corazón de la Medicina pp. 151-156 

Cuidados paliativos (II)

Cuando en medicina se indica que un paciente precisa "tratamiento terminal", en realidad  se está promoviendo implícita, cuando no explícitamente, su abandono o descarte eutanásico.

El Prof Herranz, lo explica con meridiana claridad en su respuesta.   

Cuestión: A raíz de los abusos médicos cometidos… el término "sedación terminal" necesita una revisión profunda. Soy de la opinión de denominarla "sedación paliativa" o "sedación en la fase agónica del paciente terminal".

Respuesta: “Sí, estoy de acuerdo. La expresión "terminal" ligada a una intervención médica es desacertada, no solamente desafortunada: no será fácil que pueda liberarse de la connotación negativa que ese término ha adquirido por su conexión con el aborto. El eufemismo "terminación voluntaria de la gestación" ha manchado la palabra "terminación".

La expresión "sedación terminal" es desafortunada por el uso que de ella se ha hecho en Holanda. La sedación terminal no está ligada a una tipificación penal, no está sometida, como lo está la eutanasia o la ayuda médica al suicidio, a ningún control legal específico. Según la doctrina de la Real Sociedad Holandesa de Médicos es una intervención médica, como otra cualquiera de las que pueden aplicarse al final de la vida. No llama la atención de los jueces ni de la policía. Pero puede descargar de trabajo al médico, cuando se aplica a un paciente como tratamiento último, final. Es una forma de eutanasia que, en vez de ser de efecto rápido, inmediato, dura horas, incluso días. En el fondo los médicos la aplican con intención eutanásica, pero, por no estar condenada por la ley, eluden cualquier implicación penal. 

Lo terminal es la enfermedad, cuando entra ya en su último periodo, que, según los casos, puede durar unas pocas semanas, unos días, unas horas. En consecuencia, se habla de "paciente terminal". No podemos aplicar, sin embargo, el calificativo "terminal" a las medidas terapéuticas, pues implica directa o indirectamente la noción de poner fin a la vida. Por eso pienso que es negativo hablar de intervenciones médicas legítimas si terminan vidas humanas, tanto antes como después de nacer. De hecho la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España, en sus Documentos recientes, cuando trata de la atención médica al final de la vida se refiere a "sedación en la agonía", o a "sedación paliativa". Precisamente por no ser terminal, no es el último acto del médico con el paciente…” Gonzalo Herranz, El Corazón de la Medicina pp. 151-156

Cuidados paliativos (I)

La respuesta médica que siempre exige el enfermo es la asistencia profesional individualizada refractaria a todo tipo de abandono. 

Cuestión: Para muchas personas el final de la vida sólo tiene la salida del sufrimiento indecible o la eutanasia. Cicely Saunders dedicó gran parte de sus esfuerzos a promover una tercera vía: los cuidados paliativos…. ¿Qué significa "humanizar" el proceso de morir? 

Respuesta Prof Herranz: “La gran rebeldía de Cicely Saunders contra el modo estandarizado, iba a decir que brutalmente indiferente a lo individual, con que se trataba el dolor del enfermo terminal, se produjo al ver la posología rígida y mecánica con que era administrada la morfina a los pacientes. Estaba establecido en los libros de texto que una cantidad determinada de miligramos de morfina había de ser inyectada cada ocho horas, independientemente del estado del paciente, cualesquiera que fuesen las quejas que el paciente manifestara. Había una especie de militarización de la terapéutica, contra la que ella se rebeló. Se dio cuenta que era necesario administrar los opiáceos con sabiduría, en el sentido de administrar más a quien más necesitaba, y menos al que menos necesitaba, anticipándose en lo posible al incremento del dolor. 

La evolución del modo de administrar opiáceos hasta llegar al fenómeno, entonces impensable, de la auto-administración de opiáceos por el propio paciente, ha sido el punto de partida de la Medicina paliativa, una Medicina más humana porque responde a las necesidades individuales del sujeto. 

Las necesidades individuales del paciente terminal son relativamente pocas. He dirigido algún trabajo para tratar de medir la intensidad y extensión de las necesidades afectivas del paciente terminal, y la conclusión es que esas necesidades son relativamente pocas. Ante el paciente terminal a veces nos guiamos por criterios más o menos literarios, o por tradiciones, o por casos que dejan una huella muy fuerte en la memoria. Pero de hecho, en la gran mayoría de los pacientes, la vida se va apagando lentamente, y los requisitos de tratamiento médico son cada vez menores. Sin embargo las necesidades de atención, de acompañamiento, de conversación siempre que sea posible, de dar respuesta a los requerimientos, a veces inexpresados del paciente, serán siempre necesarias. 

En conclusión, para mí humanizar consiste en determinar las necesidades particulares de cada paciente y tratar de satisfacerlas. Hay necesidades médicas y necesidades estrictamente humanas. Lo que nunca cabe es el abandono. Cada caso es un caso particular, que exige una humanización particularizada.” Gonzalo Herranz, El Corazón de la Medicina pp. 151-156

Reproducción humana artificial (y 14)

La propia ley que permite se congelen embriones humanos ejecuta, de forma irreversible, la pena de muerte sobre la inmensa mayoría de esos seres humanos. Sin embargo, es indudable que esas vidas esperan y reclaman justificación de su destino.

El Prof Herranz lo expresa con claridad: 

Cuestión: Es necesario constatar que los cientos de millares de embriones humanos que se encuentran en estado de abandono determinan una situación de injusticia que es de hecho irreparable. Yo ciertamente reconozco que no vislumbro una salida éticamente lícita para el destino de estos seres humanos congelados. 

Respuesta: “No veo solución para los embriones congelados. Se les genera autocráticamente, sin contar con las consecuencias, porque se han cosechado muchos ovocitos y se han fecundado casi todos: hay un montón de embriones, hay un orgullo tecnológico, una gratificación de la propia habilidad. Y luego no se sabe qué hacer con ellos. El respeto al embrión se marchita. La eficiencia técnica ha arrumbado las prescripciones éticas y las normas legales sobre el número razonable de embriones que pueden generarse. No parece que la ética pueda establecer compromisos firmes. Las leyes han renunciado a imponer normas fuertes: todo es revocable. 

Insisto: no hay solución éticamente aceptable para los embriones sobrantes. Hace unos años propuse que se abandonara la práctica de las destrucciones masivas y anónimas de embriones caducados, y que en su lugar fueran personalmente los médicos que los habían producido y almacenado en el frío, junto con los progenitores, quienes asumieran la responsabilidad de la destrucción. Lo propuse como manifestación de arrepentimiento y signo de penitencia por el error cometido, y como muestra de la promesa firme de nunca más reincidir.

Aunque esta solución ha sido criticada por algunos bioéticos, que argumentan que nunca se puede matar a nadie, estamos en una situación que no tiene salida. La muerte está programada desde el momento en que se decidió su abandono; por decirlo así, el crimen de no acogerlos se tomó tiempo atrás. No hay arrepentimiento. Lo único que cabe hacer es ver cómo se hace consciente una muerte que se tiene por inevitable, pero que es causada por el libre albedrío de los responsables de ella. Esas personas tienen que asumir la responsabilidad, han de hacerse conscientes de lo que hacen. Nada de paños calientes, nada de abandono indoloro y anónimo. Pienso que eso podría ayudar a crear conciencia en la sociedad de la aberración de la producción masiva de embriones, un error tolerado por las leyes.” (En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 95-96).