El respeto ético a la debilidad (IX)

Cada enfermo pone a prueba la calidad profesional del médico y de la enfermera. Ese nivel de profesionalidad se evidencia de forma especialmente nítida en la actuación frente al enfermo terminal. El criterio de ese nivel de calidad no es algo confuso, está bien definido. 

Así lo expresa el Prof Herranz:

“… Para no perder su orientación ética, su sentido del relieve y la profundidad, en todo el curso de su relación con el enfermo terminal, el médico y la enfermera han ver a su paciente con una visión binocular. Han de mantener despierta la conciencia hacia el hecho fundamental de que están delante de un ser humano: de que su relación con el enfermo es una relación de una persona con otra persona. Y las aspiraciones, deseos y convicciones de ella han de ser tenidos en cuenta y cumplidos en la medida de lo razonable. Esa relación personal ha de extenderse también a los allegados del enfermo. Eso han de verlo, médicos y enfermeras, con su retina sensible a lo humano y personal de su paciente.

Pero, al mismo tiempo, han de atender médicos y enfermeras a las necesidades y límites de la precaria biología del paciente terminal, de la vida que se va apagando. Con su ojo científico, han de ver debajo de la piel del paciente terminal una entidad biológica gravemente trastornada. El paciente nunca puede ser reducido nunca a un mero conjunto de órganos desconcertados, nunca es un mero sistema fisiopatológico caótico y arruinado. Pero es eso y es, a la vez, un ser humano.

La visión binocular de médicos y enfermeras ha de integrar, superponer, la imagen de ese sistema biológico, lesionado más allá de toda posibilidad de arreglo, con la de ese ser humano al que no se puede abandonar, al que hay que respetar y cuidar hasta el final.

Ahí está la grandeza y el riesgo de la atención paliativa. Ver simultáneamente al hombre, para seguir delante de él, y ver simultáneamente una biología que naufraga, para abstenerse de tomar medidas inútiles.

Siempre médicos y enfermeras necesitan de esa doble visión, pues lo exige su doble condición de cuidadores del hombre enfermo y de cultivadores de la ciencia natural. La evaluación clínica de los parámetros bioquímicos, el seguimiento de las constantes funcionales, simbolizan ese elemento objetivo en la relación médico/enfermo, que, por su propia naturaleza, exige el máximo desasimiento posible de todo vínculo emocional o afectivo. No se puede ser un buen profesional sanitario si, en ese momento científico, objetivizante, no se dejara a un lado la compasión y la empatía, para poder calcular con objetividad y ecuánimemente cuáles han de ser los términos apropiados en que se ha de intervenir”. Gonzalo Herranz, Conferencia en el VI Máster de Cuidados Paliativos. Aula “Ortiz Vázquez”, Hospital La Paz de Madrid, 8 de mayo de 1999.

El respeto ético a la debilidad (VIII)

El enfermo en situación terminal precisa que se le valore y se tomen decisiones que huyan de extremos: tanto de la obstinación terapéutica, como del abandono. Es incuestionable que, en ese estado, la respuesta acertada que merece el paciente la encauzará la Medicina Paliativa.

El Prof Gonzalo Herranz clarifica la cuestión:    

“Todos nosotros necesitamos revisar con frecuencia cuál es nuestra actitud ante el principio ético de no discriminar…. 

Mi experiencia personal es que son muchos los estudiantes (de Medicina) que han de cambiar su modo demasiado sensorial, por no decir que sentimental, de ver a sus enfermos. Han de convencerse de que la paciente anciana es, como ser humano, tan digno y amable como la niña. Los enfermos que están consumiendo los últimos días de su existencia, y los incapacitados por la senilidad y la demencia, merecen el mismo cuidado y atención que los que están iniciando sus vidas en la incapacidad de la primera infancia.

En cuanto a lo finito de las intervenciones agresivas y el lugar de los cuidados paliativos, es esencial que médicos y enfermeras acertemos a reconocer los límites prácticos y éticos de nuestro poder. No nos basta saber que, de hecho, nuestras técnicas no lo pueden todo, tienen un límite físico. Hemos de tener presente también que hay límites éticos que no debemos sobrepasar, porque nuestras acciones serían, además de inútiles, dañosas.

Dos cosas nos son necesarias para esto: la primera, es tener una idea precisa de que, a pesar de su agresividad y eficacia, llega un momento en que los recursos disponibles se hacen inoperantes, porque, inevitablemente, son finitos; la segunda, comprender que ni la obstinación terapéutica ni el abandono del paciente son respuestas éticas a la situación terminal: sí lo es, en cambio, la atención paliativa.

Se está trabajando ahora activamente en definir, en protocolos clínicos y en términos éticos, la noción de inutilidad médica, de futilidad, valga el americanismo. Hay una inutilidad diagnóstica, lo mismo que hay una inutilidad terapéutica. Es posible, por tanto, un ensañamiento diagnóstico, lo mismo que un ensañamiento terapéutico.

La frontera entre la recta conducta paliativa y el error del celo excesivo no está clara en muchas situaciones clínicas. Tampoco conocemos exactamente el rendimiento de muchas intervenciones nuevas. Siempre habrá una franja más o menos ancha de incertidumbre, en la que será necesario decidir. En la indeterminación, podemos inclinarnos por ofrecer al paciente el beneficio de la duda”. Gonzalo Herranz, Conferencia en el VI Máster de Cuidados Paliativos. Aula “Ortiz Vázquez”, Hospital La Paz de Madrid, 8 de mayo de 1999. 

El respeto ético a la debilidad (VII)

El paciente siempre espera del médico la acción paliativa, especialmente cuando no hay posibilidad curativa. Hoy en día, la actuación médica paliativa viene acompañada de los suficientes conocimientos científicos que demuestran sobradamente su eficacia. Sin la Medicina Paliativa es fácil que aceche la eutanasia con su acreditada propuesta de eliminación.     

Dejemos paso al Profesor Gonzalo Herranz:

“Alguien ha señalado que la expresión paliativo, al lado de su significado común: los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar su violencia y refrenar su rapidez, tenía un uso antiguo y felizmente abandonado, que significaba lo que debía ocultarse, disimularse, como cuando se lleva una capa, un pallium.

Hoy, la noción de paliación exige una sinceridad franca. La humanidad y, más concretamente, los derechos humanos han alcanzado madurez suficiente para que la debilidad no tenga que ocultarse como algo indigno, sino reconocerse públicamente, por todos, como parte y herencia de la humanidad. 

Y eso que, extrañamente, pasa en la esfera de lo intelectual y ético en la aceptación del pluralismo y la extravagancia, falla de modo muy triste en lo biológico y sanitario. 

La debilidad está mal vista. Ocultar y negar la flaqueza es algo muy actual, impuesto por la mentalidad hedonista, intolerante al sufrimiento y a la minusvalía, por las filosofías evolucionistas de la supervivencia del mejor dotado, por la praxis de la lucha competitiva por el poder. Esas ideologías llevan dentro el germen del desprecio del débil. 

Crece el número de ciudadanos para los que la eutanasia es una conducta coherente ante el número creciente de ancianos decrépitos, de enfermos irrecuperables o desahuciados, muchos de ellos víctimas paradójicas del progreso médico, consumidores ávidos de los recursos finitos destinados a la atención de salud. Estamos a poca distancia ya de hacer oficial la ética nietzscheana: el cuidado y la compasión por el débil y por quien es poca cosa son propios de una moral de esclavos, de una humanidad decadente y empobrecida en sus instintos. Se impone la ética de la voluntad, de la fuerza, del poder.

Y, sin embargo, la tradición ética de la Medicina nos dice que el respeto médico por el paciente ha de ser proporcionado a la debilidad de éste: el paciente terminal tiene un derecho privilegiado a la atención del médico, a su tiempo, a su capacidad, a sus habilidades, pues hay una obligación de atender a cada uno tal como es, sin discriminarle por ser como es. Así lo afirma en uno de sus informes el Comité Nacional Consultivo para las Ciencias de la Vida y de la Salud, de la república francesa: “Ellos (se refiere a los pacientes en estado vegetativo persistente sobre los que el Dr. Milhaud había realizado experimentos arriesgados) son seres humanos, que tienen tanto más derecho al respeto debido a la persona humana cuanta es la fragilidad del estado en que se encuentran”. Gonzalo Herranz, Conferencia en el VI Máster de Cuidados Paliativos. Aula “Ortiz Vázquez”, Hospital La Paz de Madrid, 8 de mayo de 1999. 

El enfermo alcohólico es incompatible con la eutanasia

Son muchas la razones por la que, de forma natural, al igual que en el resto de las enfermedades, la eutanasia está proscrita en toda labor ética del médico, pero con la enfermedad por alcoholismo esa verdad se hace especialmente patente.

Si algo caracteriza al enfermo alcohólico es su firme decisión de mantenerse en la adicción de la que tanto beneficio personal cree obtener. Llega a no poder concebir su vida sin el alcohol, que ha pasado de simple acompañante a ser la razón de su existencia. La satisfacción que le depara el alcohol es ya para él un requisito vivencial al que se entrega sin contemplación. Al enfermo alcohólico le son extraños los razonamientos que le pretendan disuadir de la bebida, por mucho que se revistan de persuasivos.  

Ciertamente, el paciente alcohólico pasa por momentos especialmente difíciles en su enfermedad. Uno de esos momentos son los episodios en los que desea, o intenta, el suicido. Pero si lo analizamos con más detalle ese hecho, se comprueba que suele coincidir con haberse desencadenado en él una vivencia especialmente intensa de soledad existencial, junto a una fuerte impotencia para superarla. Una alternativa válida que se le presenta es la de aferrarse todavía con más fuerza a la bebida. Se genera así un funesto círculo vicioso del que es prácticamente imposible salir por sí sólo. En definitiva, dicho enfermo no encuentra ni desea otra compañía que el alcohol, que, a su vez, le precipita con más intensidad en su abismo de soledad. Hay que aclarar, a todo esto, que la vivencia de soledad existencial es una soledad especialmente angustiosa, y muy distinta a cualquier experiencia de soledad física. 

Es cierto que subjetivamente para este enfermo el alcohol ha logrado que aminoren, o incluso se esfumen, gran parte de los problemas que el mismo se ha creado, pero el precio que paga es muy alto: caer en una dependencia que le esclaviza y le cercena los recursos para superarla, haciéndole naufragar sin rumbo. Todo ello sin contar, además, que el enfermo alcohólico tiene potenciada la generación de sesenta enfermedades distintas. 

Pero, en el momento álgido de la enfermedad, cuando en el paciente alcohólico se agudiza su soledad existencial, es cuando precisamente el médico, con la ayuda de allegados, familia, amigos etc., puede mostrar una especial eficacia de tratamiento. Sólo el hecho que le presta la cercanía de la asistencia médica provoca una notable acción reparadora en dicho enfermo.

Entonces, ¿en qué le puede servir al enfermo alcohólico un planteamiento u ofrecimiento de eutanasia? Absolutamente de nada, igual que al resto de los enfermos de cualquier etiología. Pero en el caso de los pacientes con dependencia alcohólica se hace más patente el carácter engañoso de la acción eutanásica, ya que estando esclavizados por el alcohol quieren seguir dependiendo de él y, además, su vivencia de soledad también la tienen cubierta con la bebida. 

Prácticamente, lo único que se demuestra eficaz en esos enfermos alcoholizados, que viven habitualmente en una situación de riesgo terminal, es que experimenten una cercanía que realmente les rescate de su soledad existencial a través de una profesional asistencia médica y familiar al unísono. 

El enfermo alcohólico es, sin duda, ejemplar en rechazar con claridad, y poner en claro la falsedad, de la mortífera pseudo compasión eutanásica. Llegado el caso, el enfermo alcohólico no dudará en acogerse a la eficacia profesional de unos Cuidados Paliativos.

Juan Llor Baños

Medicina Interna

El respeto ético a la debilidad (VI)

¿Quién reconocería la labor del médico y de la enfermera si sólo fueran meros expertos en la gestión de los niveles calidad de vida de los enfermos? ¿si sus conocimientos profesionales sirvieran sólo para seleccionar o descartar, según una escala de puntuación, quién es “digno” de merecer atención médica plena?

El Prof Herranz contesta:     

“Ser débil era en la tradición deontológica cristiana título suficiente para hacerse acreedor de respeto y protección. Hoy, para gentes de mentalidad libertaria e individualista, la debilidad es estigma que marca para la marginación. La Medicina corre así el riesgo de convertirse en un instrumento de ingeniería social, en seguimiento de la nueva mentalidad del bienestar y de la alta calidad de vida.

Pero esa es una idea totalmente extraña a la ética de la atención de salud. Como médicos y enfermeras, necesitamos comprender que nuestro primer deber ético, el respeto por el hombre, toma de ordinario una forma peculiar y específica: el nuestro es un respeto a la vida debilitada. En la Medicina paliativa, el respeto a la vida está condicionado de forma casi constante por la presencia de la vulnerabilidad esencial, por la fragilidad extrema del hombre, por el reconocimiento de lo inevitable y próximo de la muerte.

No tenemos que vérnoslas con sanos y fuertes, sino con enfermos y débiles, con seres humanos que viven la crisis de estar perdiendo su vigor físico, sus facultades mentales, su vida. El respeto ético de médicos y enfermeras que administran cuidados paliativos es respeto a la vida doliente, declinante; su trabajo consiste en cuidar de gentes en el grado extremo de debilidad.

“Res sacra miser” (el débil es cosa sagrada). Es esta una expresión que describe de modo magnífico la especial situación de la humanidad del enfermo en el campo de tensiones de la enfermedad terminal. Traduce de maravilla la coexistencia de lo sagrado y dignísimo de toda vida humana, con la miseria, a veces extrema, causada por la enfermedad. Cuando al enfermo se le considera a esta luz, como algo a la vez digno y miserable, podemos reconocer su condición a la vez inviolable y necesitada. Este es, en mi opinión, el fundamento ético de los cuidados paliativos.” Gonzalo Herranz, Conferencia en el VI Máster de Cuidados Paliativos. Aula “Ortiz Vázquez”, Hospital La Paz de Madrid, 8 de mayo de 1999. 

El respeto ético a la debilidad (V)

Es muy conveniente tener habitualmente presente la razón nuclear por la que se ejerce la medicina o la enfermería: es esencialmente un servicio orientado a las necesidades genuinas de los pacientes y, por lo tanto, diametralmente alejado de todo servilismo infiltrado de tiranía autonómica que doblega el servicio médico auténtico en una actividad mercenaria. 

Las palabras del Prof Gonzalo Herranz clarifican la cuestión:     

“Consideremos los fundamentos éticos de la atención paliativa. La Atención paliativa se apoya, a mi modo de ver, sobre dos pilares básicos de la Ética médica. Uno es el respeto ético de la debilidad, que debe ser aceptada y protegida como parte del existir humano. El otro es el carácter limitado, finito de las intervenciones médicas agresivas, que han de dejar paso a los cuidados paliativos como respuesta sabia y compasiva a la enfermedad terminal. Merece la pena considerarlos en detalle.

Veamos el respeto y protección de la debilidad. La vocación de médicos y enfermeras es una vocación de servicio. Son vocaciones que sirven al hombre, de acuerdo con un entendimiento profundo de la dignidad del paciente y del valor de la salud y de la vida humana. Ese servicio trata primariamente de satisfacer las necesidades genuinas del paciente. Nunca pueden dedicarse a complacer servilmente sus caprichos.

Es crucial el diálogo con el paciente para concertar, mediante la gestión ética y humanizante del consentimiento, su legítimo control sobre los tratamientos, conformes siempre con las exigencias de la ciencia y de la ética profesional. Si en la relación médico/paciente o médico/enfermera se infiltrara el servilismo, en forma de tiranía autonómica, Medicina y Enfermería se convertirían actividades mercenarias.

Los profesionales de la salud no son esclavos del paciente, tampoco son sus dueños. Su papel es juzgar sobre el valor de los medios de que disponen, no del valor de las vidas que les son confiadas. Y, sin embargo, algunos médicos y enfermeras consideran que hay vidas tan carentes de calidad y dignidad, que las tienen por no merecedoras de atención médica ni de consuelo humano. Tal actitud supone, además de una subversión total de la tradición ética de las profesiones sanitarias y de toda la cultura occidental, una apostasía del futuro.

La razón es patente: uno de los elementos más fecundos y positivos, tanto del progreso de la Medicina como del de la sociedad, ha consistido en comprender que los débiles son importantes. De esa idea nació precisamente la civilización y también la Medicina. Pero, a punto de llegar al tercer milenio, el respeto y el servicio a los débiles siguen encontrando resistencia en el interior de cada uno de nosotros y en el seno de la sociedad. Hoy, el rechazo de la debilidad se está aceptando y ejerciendo a una escala sin precedentes”. Gonzalo Herranz, Conferencia en el VI Máster de Cuidados Paliativos. Aula “Ortiz Vázquez”, Hospital La Paz de Madrid, 8 de mayo de 1999.