Error y negligencia médica. Aspectos éticos (II)Siguiendo al Prof Herranz

Debemos considerar en primer lugar qué se entiende exactamente por error médico. Una cosa son las acciones fraudulentas o negligencias culpables que deben ser dirimidas en sede judicial, y otras son las acciones éticamente consideradas como error en medicina resultado de una acción médica que debería haberse previsto o evitado.

El Prof Herranz define con nitidez el perfil del error médico  

“¿De qué errores entiende la ética profesional de la medicina? La pregunta es necesaria. Porque hay acciones que, por error, pueden ser calificadas de tales, y que después resultan no serlo. Sirva esto para advertirnos del cuidado con que hemos de proceder al juzgar la conducta ajena y, ocasionalmente, la propia. 

Hay también errores que no incumben a la ética médica porque, por decirlo así, o bien la sobrepasan, o bien no la alcanzan. Podemos excluir, de un lado, las acciones dolosas, las negligencias culposas, los errores serios del abandono y la desaprensión, que, aun siendo infracciones ético-deontológicas, corresponde juzgar y reprimir previamente a los jueces.

…El concepto de negligencia en ética difiere de la noción jurídica de negligencia jurídica, en especial de la negligencia confirmada por sentencia judicial. 

Los que nos interesan son los eventos adversos pero evitables en que pueden incurrir las personas (médicos y enfermeras) o las instituciones (hospitales, ambulatorios) en el curso de la atención que prestan a los pacientes. No son denunciados al judicial, pero, justamente por ello, necesitan ser considerados desde una perspectiva ética. Por ser adversos, estos eventos implican la producción de algún tipo de daño no trivial. 

Su rasgo más característico es ético, no técnico: podían, y debían, haber sido previstos o evitados, independientemente de que el daño derive de alguna acción puesta (errores de comisión), o de una acción omitida, necesaria para prevenir un daño (errores de omisión). 

Son inducidos por distracción, negligencia, ignorancia, inadvertencia o falta de responsabilidad ética. Merecen reproche moral (ocasionalmente también disciplinario profesional) porque podían haberse evitado si se hubieran cumplido las obligaciones deontológicas de respeto ético por las personas, de competencia técnica, de conocimiento debido, o de seguimiento apropiado de los procedimientos establecidos. 

El grado de reproche ético que se ha de adjudicar a un error negligente es variable. Depende de la intensidad del descuido; del sufrimiento o daño infligido; de la responsabilidad, asumida o delegada; de las circunstancias laborales; de la urgencia con que se ha de intervenir...” En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228

Error y negligencia médica. Aspectos éticos (I)

Abordamos, con la ayuda del Prof Herranz, un aspecto de la práctica médica diaria que conviene tener en cuenta tanto por parte del médico como del paciente, y que precisa saber orientar adecuadamente. El error médico es inevitable, humano y, a la vez, precisa ser aceptado y combatirlo. La vieja ética de ocultación y condena es preciso que sea sustituida por la ética de confesión, diagnóstico, tratamiento y prevención del error, tanto personal como institucional. 

Así se expresa el Prof Gonzalo Herranz:

“El tema del que he de tratar es complejo y variado, tiene muchas vertientes. Dejaré de lado la jurídico-legal, muy extensa y empinada, no sin recordar simplemente que la Ley 41/2002 instaura el derecho de los pacientes a conocer toda la información disponible acerca de todas las actuaciones sanitarias que sobre ellos se realicen (Art. 4. 1), y establece, además, que la información clínica comunicada al paciente ha de ser verdadera, comprensible, y adecuada a su toma de decisiones libres (Art. 4.2) …

Ante el error y la negligencia en la práctica sanitaria, la ética está interesada en conocer sus tipos, mecanismos y causas, con el propósito de describirlos, evaluarlos y, sobre todo, de prevenirlos. 

El tema del error médico no es nuevo. El error, el reconocimiento y rectificación del error, es una pieza importante del motor de la ciencia médica.

Los avances de la medicina deben mucho a la capacidad de los médicos de darse a conocer recíprocamente sus proyectos fracasados, sus teorías fallidas, sus errores prácticos. 

Los hospitales han podido beneficiarse, desde hace ya decenios, del “reciclado” del error a través de los informes y recomendaciones de los comités de mortalidad, de las reuniones de revisión de historias clínicas, de las sesiones clínico-patológicas, o de las encuestas para esclarecer accidentes y contratiempos…

La bibliografía publicada desde entonces es prácticamente inabarcable: en estos últimos años, el error médico ha sido explorado, inventariado, clasificado, debatido: en libros, en extensos Informes de organismos públicos y de sociedades profesionales, en artículos de investigación empírica y de reflexión teórica, en directrices de acreditación hospitalaria, en cursos intensivos para formar expertos en la materia…” En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228

Consideraciones ético-jurídicas sobre el aborto (y VII)

La objeción de conciencia está adquiriendo hoy en día un protagonismo que la hace especialmente valiosa, por garantizar y subrayar la libertad en el ejercicio médico. Pues gracias a ella la actuación médica tiene garantizada su protección frente a la corrupción que supone el relativismo moral erigido en juez de vidas que minusvalora, desprecia y obstruye todo ejercicio profesional en beneficio de la evolución del paciente, tanto en el caso de la eutanasia, como del aborto.

Magistralmente lo expone el Prof Gonzalo Herranz:     

“Es interesante la pregunta de si, en una sociedad libre, no sólo los individuos, sino también las instituciones de atención de salud, son capaces de invocar la objeción de conciencia, esto es, que un hospital, público o privado, o un sistema de seguros de salud proclamen públicamente su actitud frente al aborto (o cualquier otra práctica que provoca desacuerdo moral).

El problema, aparte del interés teórico de determinar si es posible y hasta dónde un hospital se constituye como ente moral capaz de tomar decisiones que afectan al comportamiento de todos sus miembros, implica consecuencias prácticas inmediatas para la política sanitaria, la información del público, las relaciones laborales o los servicios y prestaciones ofrecidas.

Aunque existen opiniones contradictorias sobre el tema, el punto de vista más generalizado entre quienes lo han estudiado es que el hospital, al menos el hospital privado, tiene el derecho de constituirse como un sujeto moral colectivo. Gracias a ello, por encima de las relaciones de médicos y pacientes singulares y sirviéndoles de envoltura ecológica, puede el hospital crear una atmósfera moral interna, un microclima ético, en el que tanto las tensiones interiores como las presiones externas son reguladas e integradas en un credo institucional, un estilo profesional y una conciencia ética públicamente proclamada y voluntariamente asumida.

En lo que respecta a la objeción de conciencia del hospital, y en virtud de una larga tradición labrada principalmente por los hospitales católicos, se tiene por un dato cultural y social pacíficamente admitido que los hospitales tienen derecho a definir, de acuerdo con sus propias normas de gobierno, a declarar contraria a su espíritu institucional la práctica del aborto. Incluso, en una argumentación de mera ética civil, una sociedad verdaderamente democrática y pluralista debería reconocer el derecho al pluralismo ético de las instituciones, las públicas incluidas, en virtud del cual los hospitales podrían autónomamente optar por la objeción de conciencia al aborto.

Al igual de lo que ocurre a los objetores individuales, el hospital objetor puede correr el riesgo, y la dura realidad, de sufrir discriminación y marginación por proclamar y practicar el máximo respeto a la vida humana. Hay una larga historia de persecución, acoso y lento martirio de las instituciones renuentes al aborto.

Epílogo: en el punto 73 de la Encíclica Evangelium Vitae, Juan Pablo II nos habla con fuerza y compasión de la obligación moral de objetar en conciencia, de su valor testimonial, de su raíz evangélica. El Papa presenta la objeción de conciencia como una gracia, un carisma, que da fuerza para testimoniar la verdad y soportar las formas modernas de martirio administrativo en que se ha transformado la disposición de ir a prisión o a morir a espada del tiempo pasado. La objeción de conciencia es, además de sal que previene de la corrupción de relativismo ético a los profesionales de la salud, un signo de esperanza, un grito de libertad.” Gonzalo Herranz, en las Jornadas de Ética Médica, Colegio Oficial de Médicos de Segovia y Fundación Nicomedes García Gómez, Segovia, 1995).

Consideraciones ético-jurídicas sobre el aborto (VI)

La objeción de conciencia, en el trabajo sanitario, debe surgir y mantenerse en un ambiente en donde las profundas convicciones particulares encuentren un lugar propicio para la libertad de expresión. Los responsables de los grupos de trabajo están obligados a garantizar y custodiar el ambiente de respeto al ejercicio de esa libertad responsable.

Veamos cómo lo explicita el Prof Gonzalo Herranz:  

“También quien gobierna las estructuras sanitarias debe proveer a que la objeción de conciencia sea respetada y a que el trabajo se redistribuya de modo que no se produzcan situaciones injustas, ni de castigo ni de privilegio, para objetores o no-objetores. 

Sería un cínico el que invocara objeción de conciencia para eludir parte de la carga laboral que debe soportar. El buen objetor compensa de buena gana con un trabajo equivalente, en intensidad, duración, molestias y horario, el que deja de hacer por repugnancia moral. A semejanza de lo que sucede en la vida civil con el servicio social sustitutorio para quienes objetan al servicio militar, la integridad moral de quien es objetor le predispondrá a aceptar el trabajo que compense equitativamente el que haya dejado de hacer al objetar.

El Código impone a los que dirigen los grupos de trabajo el deber de crear un ambiente de aceptación y respeto de la objeción de conciencia. Señala que quien ostente la dirección del grupo cuidará de que exista un ambiente de exigencia ética y de tolerancia para la diversidad de opiniones profesionales, y aceptará la abstención de actuar cuando alguno de sus componentes oponga una objeción razonada de ciencia o de conciencia. 

Así pues, según el Código, no hay, en el trabajo en equipo, lugar alguno para la violencia moral. Es más humano y moralmente más digno convivir en libertad, respetando, gracias a la objeción de conciencia, las convicciones de todos, que imponer, aunque fuera a uno sólo, el abandono de sus convicciones.” Gonzalo Herranz, en las Jornadas de Ética Médica, Colegio Oficial de Médicos de Segovia y Fundación Nicomedes García Gómez, Segovia, 1995).

Consideraciones ético-jurídicas sobre el aborto (V)

Como en los apartados anteriores, el Prof Herranz sigue perfilando la correcta conducta de la objeción de conciencia en medicina, que comenta respecto al aborto, pero que puede aplicarse igualmente respecto a la eutanasia.

Lo comprobamos con sus palabras: 

“No parece que en el futuro el objetor vaya a encontrar mucho amparo en las cortes de justicia ni que su actitud reciba apoyo en la investigación jurídica. 

Creo que la objeción en el futuro cobrará notable importancia. No es sólo cuestión de defensa de una libertad.

El Código de Ética y Deontología Médica declara en Artículo 27.1 que es conforme a la Deontología que el médico, por razón de sus convicciones éticas o científicas, se abstenga de la práctica del aborto o en cuestiones de reproducción humana o de trasplante de órganos. Informará sin demora de las razones de su abstención, ofreciendo en su caso el tratamiento oportuno al problema por el que se le consultó. Siempre respetará la libertad de las personas interesadas en buscar la opinión de otros médicos.

Deontológica y estatutariamente, la objeción no es un capricho o una postura táctica y cambiante: es cuestión de convicciones, que no sólo afecta al médico objetor, sino a la entera corporación médica. Es responsabilidad de ésta garantizar en la medida de sus posibilidades la legítima independencia de los médicos, condición esencial para el correcto ejercicio de la Medicina.

Específicamente el artículo 27.2 del Código de Ética y Deontología Médica concreta el compromiso de la Organización Médica Colegial de prestar apoyo moral y asesoramiento a los colegiados que presentan objeción de conciencia. Dice así: El médico no debe estar condicionado por acciones u omisiones ajenas a su propia libertad de declararse objetor de conciencia. Los Colegios de Médicos le prestarán, en todo caso, el asesoramiento y la ayuda necesaria.

¿Han de hacerlo siempre y en todos los casos de objeción? Para merecer ese apoyo institucional la conducta del objetor, en cuanto tal, deberá ser de una pieza, intachable, comprometida, no oportunista, proporcionada en dignidad y limpieza a la prestancia ética de la objeción.”  Gonzalo Herranz, en las Jornadas de Ética Médica, Colegio Oficial de Médicos de Segovia y Fundación Nicomedes García Gómez, Segovia, 1995).

Consideraciones ético-jurídicas sobre el aborto (IV)

A continuación, de manos del Prof Herranz, se entra a explicar los condicionamientos que puede provocar en medicina el ejercicio legítimo de la objeción de conciencia (no sólo con ocasión del aborto, al que se refiere en especial en este escrito, sino también actualmente respecto a la eutanasia). Esos condicionamientos artificiales, mas propios de una mentalidad abusiva, pretenden que la objeción de conciencia esté envuelta en una atmósfera enrarecida reflejo de un nivel ético deteriorado y descompuesto propiciado por un concepto dictatorial que, de raíz, lesiona la libertad profesional en medicina. 

Así lo explica claramente el Prof Herranz:

“La opinión pública está dividida en torno a la objeción de conciencia al aborto. Hay un debate permanente entre quienes piensan que, una vez despenalizado, es injusto que el médico lo deniegue a quien lo solicita, pues consideran que médicos y enfermeras son meros técnicos, cuyos valores morales han de someterse al dinamismo legal, y quienes sostienen, por el contrario, que, en una sociedad de hombres libres y responsables, nadie puede ser obligado a ejecutar una acción que repugna seriamente a su conciencia moral o profesional.

Pero no sólo hay debate: se toman resoluciones injustas y discriminatorias contra los objetores, incluso en naciones que se tienen por muy liberales y avanzadas en la promoción de los derechos civiles… En los Estados Unidos, la Asociación Médica Americana y la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales prepararon normas para imponer el aprendizaje y la práctica del aborto como requisito inexcusable en la formación de los futuros especialistas en Obstetricia y Ginecología.

(Por otro lado) las Juntas Directivas de Asesorías Jurídicas…, víctimas del positivismo jurídico dominante, (establecen) dictámenes sobre objeción de conciencia lleno de debilidad, tremendamente influido por una visión positivista del derecho.

Se asiste, además, a una evolución psico-social que tiende a rodear de antipatía e impopularidad a los objetores. El objetor no provoca ya siempre reacciones de tolerancia civil o de admiración ética. Se enfrenta, por el contrario, a graves dificultades jurídicas y profesionales, a la incomprensión de los gestores y de una parte importante de informadores y público. Se da un fenómeno social curioso: el de la antipatía selectiva hacia la objeción de conciencia al aborto, contrasta con el apoyo que se presta a insumisos, a los que se tiene, si no por santos o héroes civiles, sí por gente idealista.

Dentro de los centros sanitarios, la objeción de conciencia puede ser ocasión de conflictos graves. La relación entre gestores sanitarios ideológicamente indiferentes o favorables al aborto y objetores es muy compleja. Los administradores suelen andar fascinados por dos aspiraciones: la eficiencia maquinal de su gestión y el deseo servil de agradar a los jerarcas. No es fácil que vean con simpatía a quien rompe el ritmo regular del trabajo uniforme y programado. Los gerentes de hospitales o de áreas de salud, obsesionados por reducir el costo económico de la atención médica y por mantener el funcionamiento óptimo de la máquina sanitaria tienden a considerar cualquier excepción o exención como un inconveniente perturbador.

No es extraño, por ello, que la negativa del médico a acceder al aborto sea recibida como un desprecio, pues no se trata simplemente del engorro de no recibir en el acto lo que se pide, o de la molestia de ir a otro sitio para obtener lo que se busca. El rechazo del objetor al aborto es tomado (y lanzado) como un insulto moral.” Gonzalo Herranz, en las Jornadas de Ética Médica, Colegio Oficial de Médicos de Segovia y Fundación Nicomedes García Gómez, Segovia, 1995).

Consideraciones ético-jurídicas sobre el aborto (III)

En esta sección se delimitan cuales son las características propias de la objeción de conciencia y el campo propio de actuación. Posteriormente veremos su aplicación en relación al aborto.

Merece la pena aclarar los términos, para poder hablar con propiedad. El Prof Herranz ofrece un perfil nítido de lo que significa la objeción de conciencia.  

"Objeción de conciencia en la práctica del aborto. Antes de entrar en la consideración de la objeción de conciencia al aborto, me gustaría hacer unas breves consideraciones generales sobre la objeción de conciencia, para tratar después más en concreto de la objeción de conciencia al aborto y a la velada amenaza que para ella se contiene en el proyecto de ley.

Me gusta afirmar que la conquista más significativa de la Ética médica de hoy ha consistido en colocar a pacientes y médicos en el mismo plano de dignidad humana, en asignarles el papel de agentes morales conscientes, libres y responsables, como tales se respetan mutuamente. Y lo propio de un agente moral maduro es hacer las cosas a conciencia, con conocimiento y libertad, con competencia y deliberación, de acuerdo con ciertos principios racionalmente fundados y profundamente sentidos.

Por fortuna médicos y pacientes suelen estar de acuerdo en lo que conviene hacer para proteger y recuperar la salud. La relación médico-paciente es una relación pacífica, amistosa, basada en la confianza. Por otro lado, a todos nos gusta convivir en sociedad, obedecer las leyes justas y contribuir al bien común.

Pero sucede en ocasiones que, en razón del pluralismo ético cada vez más marcado en la sociedad de hoy, disentimos unos de otros en algunos asuntos de mayor o menor importancia. Eso no tiene porqué provocar conflictos serios o situaciones dilemáticas, si nos ponemos de acuerdo en que no estar de acuerdo es algo que añade interés y variedad a la vida. 

Cuando el desacuerdo versa sobre cuestiones negociables, siempre es posible llegar, haciendo las concesiones o adaptaciones oportunas, a una decisión que, aunque menos que óptima para todos, puede ser por todos aceptada. Nadie se ve obligado entonces a renunciar a convicciones éticas intangibles o a traicionar razones científicas fundadas.

Pero ocurre otras veces, especialmente cuando están en juego relaciones de autoridad-subordinación, que alguien puede rehusar la orden o exigencia de otro (de la autoridad pública, del superior jerárquico) o negarse a cumplir una conducta admitida o imperada por la ley, porque siente hacia esas órdenes o hacia esa conducta una repugnancia ética invencible, de modo que someterse a lo que se le ordena o exige equivale a traicionar o destruir la propia conciencia, a perder la autoestima o la dignidad, a desdibujar su identidad como ser moral.

El rechazo, por razones morales, personales o religiosas, de lo ordenado por la autoridad o la ley es rasgo común a varias actitudes de disidencia social, como son, por ejemplo, la desobediencia civil, la objeción de conciencia o la insumisión evasiva. 

Lo que caracteriza a la objeción de conciencia es su carácter pacífico y no violento; su fundamento ético más que político; y, aunque no siempre, su intención de testimoniar contra conductas que, aunque socialmente permitidas, son tenidas por el objetor por inadmisibles o positivamente perversas.

El objetor no pretende con su acción, y de modo inmediato, subvertir o cambiar la situación política, legal o social reinante, como hacen con sus manifestaciones exteriores los activistas de la desobediencia civil, o con sus espectaculares acciones de protesta los propagandistas de la insumisión. 

El objetor trata de eximirse pacíficamente de ciertas acciones, sin sufrir a consecuencia de ello discriminaciones o pérdida de derechos, pero simultáneamente, sin sacar de su objeción ninguna ventaja o privilegio.

La objeción de conciencia al aborto despenalizado es la forma paradigmática de la objeción de conciencia sanitaria y, a pesar de ello, objeto de debate permanente, tanto en el interior de las profesiones, como en las instancias políticas y entre el gran público. Está todavía lejos de ser una posesión pacífica o un derecho definitivamente reconocido y especificado. En muchos sitios, los objetores sufren, y seguirán sufriendo, el acoso insistente de algunos burócratas, de compañeros también." Gonzalo Herranz, en las Jornadas de Ética Médica, Colegio Oficial de Médicos de Segovia y Fundación Nicomedes García Gómez, Segovia, 1995).