Ética del diagnóstico médico (V)

La correcta elaboración del diagnóstico médico va más allá de insertar al paciente en un específico algoritmo o protocolo resolutivo. La inteligencia clínica siempre debe gobernar a la estadística. 

El Prof Gonzalo Herranz entra en esa valoración:

“Obligación ética de ser crítico. El trabajo diagnóstico de hoy exige del médico que ponga en él toda su inteligencia. 

Esto significa que no practicaría éticamente el diagnóstico el médico que no fuera capaz de ofrecer una explicación sincera y convincente, serenamente crítica, de porqué ha elegido determinados recursos para llegar al diagnóstico.

El médico está obligado a obtener análisis y pruebas de laboratorio, radiografías, trazados clínico fisiológicos en la medida en que son relevantes, esto es, en cuanto contribuyen a establecer y a afirmar el diagnóstico. 

Por ello, el médico debería ser siempre capaz de responder satisfactoriamente a preguntas tales como: 

-porqué hace u omite ciertas exploraciones, 

-porqué considera que algunas de ellas son superiores a otras en su eficacia diagnóstica, 

-cómo decide ante cada uno de sus pacientes cuales son las pruebas mínimas necesarias para establecer el diagnóstico.

La mayoría de los médicos siguen siendo reacios a revelar cómo es el proceso mental que siguen para llegar al diagnóstico. Piensan que es una habilidad muy difícil de describir, pues es en parte intuitiva y artística, en parte más racional y explicable. Pero resulta que en los últimos años, la estructura mental del proceso diagnóstico ha sido objeto de un vigoroso análisis por parte de algunos clínicos expertos en el lenguaje de la lógica y de la estadística, que, junto con informáticos, psicólogos, lógicos e ingenieros, han empezado a desmontar y a clasificar sus distintas piezas y mecanismos. 

Lo que ocurre en la mente de los médicos cuando diagnostican se mueve en un campo de tensiones, con un polo científico-estadístico y otro artístico-intuicionista. Lo que ahora se está analizando es en qué medida el elemento conjetural es, en el fondo, algo que puede explicarse por ciencias tan respetables como la lógica probablista o la teoría de decisiones. 

Y se trata de comprender también que no todo lo que forma parte del raciocinio clínico se puede reducir a algoritmos o asociaciones que respondan a modelos matemáticos. 

A medida que se vayan desarrollando sistemas expertos para ayuda del diagnóstico clínico o para la interpretación de los hallazgos de los exámenes complementarios o para la deducción del diagnóstico más probable, iremos entendiendo más a fondo los mecanismos mentales del médico que los sistemas expertos de inteligencia artificial tratan de imitar.

Pero no nos interesan aquí los aspectos intelectuales, sino los éticos, del diagnóstico de hoy. Hay quien sostiene que el ritmo trepidante, desasosegado, que se impone hoy al trabajo del médico en los ambulatorios o en los hospitales es un obstáculo muy serio para que el médico pueda aplicar toda su inteligencia y su conciencia al trabajo diagnóstico”. (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990).

Ética del diagnóstico médico (IV)

El paciente necesita del médico que elabore el diagnóstico con efectiva eficacia. Es un paso especialmente delicado para el médico que exige tanto una cuidada elaboración como una disposición incondicional de ayuda y asistencia en los diagnósticos de gravedad. 

La exposición del Prof Gonzalo Herranz lo clarifica:

“Una vez recogidos los datos, el médico ha de ordenarlos, refinarlos, integrarlos, de modo que sobre ellos pueda trazar una hipótesis diagnóstica plausible. 

Hay muchos modos de elaborar esta fase intelectual del diagnóstico, muchos estilos diferentes de hacerlo. Yo llegué a contemplar como trabajaban algunos maestros de la clínica y de la anatomía patológica clásicas (Eduardo Ortiz de Landázuri, Agustín Pedro Pons, Adolfo Ley, Erich Letterer). Lo más característico de ellos era su actuación en dos fases: reflexivamente primero y confiadamente después. Sabían que su cerebro era su instrumento diagnóstico más poderoso. Estaban persuadidos de que era necesaria una equilibrada mezcla de prudencia y audacia intelectual para llegar al diagnóstico. Sentían que la operación diagnóstica era, en su conjunto, algo lleno de alicientes y riesgos, una apuesta en favor de la inteligencia, de la aventura de arriesgar y una ocasión de practicar, cuando fuera preciso, la humilde e inevitable función de rectificar.

La obligación moral de consultar a los colegas más competentes es también, ya lo hemos visto, herencia de la tradición deontológica, en la que seguimos viviendo, olvidado ya el elaborado ceremonial de la consulta clásica… 

Una faceta importante de la Deontología clásica del diagnóstico se refiere al modo como éste ha de ser comunicado al paciente y a sus allegados. Como es lógico, la comunicación de la inmensa mayoría de los diagnósticos no plantea problemas especiales ni al médico ni a su enfermo: es una noticia que viene a aliviar la angustia o el miedo difuso que crea toda enfermedad en quien la padece, presa a veces de presentimientos muy pesimistas. Pero en otras ocasiones, el diagnóstico es una noticia que rompe proyectos largamente acariciados, que significa mucho sufrimiento y limitación, o que enfrenta a veces a un pronóstico infausto y a corto plazo.

…El médico actuará entonces con prudencia. Guardará la natural discreción y no divulgará una noticia que puede ser codiciada por algunos, pero que pertenece en exclusiva a su paciente y a aquellas personas que el designe. A ellos, el médico irá diciendo la verdad, al compás de su capacidad de asumirla, dosificándola con sabiduría, sin exagerarla y sin convertirla en un agente traumatizante. Sabrá decirla con un acento tal que logre movilizar en el enfermo su responsabilidad y la aceptación de su destino. No aplastará su esperanza ni la abrirá a expectativas ilusorias, pero deberá dejarles claro que nunca les faltará ni la ayuda ni la compañía de su médico…” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990) 

Ética del diagnóstico médico (III)

Existen unos parámetros objetivos y evidentes para valorar la calidad de toda relación médico-enfermo: la forma con que se lleva a cabo la recogida de datos del paciente y su exploración. El título de médico depende de cómo se realice esa tarea.

El Prof Herranz da una lección magistral al respecto: 

“El médico que vive en la tradición hipocrática es diligente en la obtención atenta e intencionada de la historia clínica: 

-escucha con tenso interés el relato del paciente, pues sabe que ciertos datos sustanciales, clarificadores, sobre la enfermedad sólo puede serle revelados por aquel. 

-No deja que ningún prejuicio ni sentimiento que el paciente pueda inspirarle se interfiera en la calidad de los cuidados que debe administrarle: no etiqueta con sanbenitos morales, políticos a caracterológicos a sus enfermos: a todos ha de tratar como a seres humanos igualmente dignos de respeto que le presentan problemas cargados de idéntico interés científico. 

-No está éticamente autorizado a distinguir, y a tratar de modo distinto a sus pacientes: no hay para él quienes son científicamente interesantes y rutinariamente comunes, quienes son amables y quienes odiosos, quienes afines y quienes extraños. 

Sabe que esas interferencias dañan siempre y de modo inevitable la calidad de su atención.

Realiza la exploración física con sus cinco sentidos bien despiertos. 

-Investiga con orden y sistema ese objeto de indagación científica que es el cuerpo de su paciente. 

-Respeta la intimidad personal y corporal de éste. No invade innecesaria o gratuitamente los estratos de lo privado ni hiere el pudor del cuerpo desnudo. Sabe que la renuncia a la dignidad del cuerpo vestido y erecto que el paciente hace al desnudarse y echarse sobre la mesa de exploración, echa sobre sus hombros la obligación de cuidar de su pudor y de abstenerse de toda relación erótica con ocasión de la exploración física: la inspección visual no es una mirada con segundas intenciones, ni la palpación una caricia. Abusar de esa situación no sería solo una indecencia frívola. Es sobre todo una injusticia y una agresión. La Deontología clásica exige, con una experiencia sapiente, que en el acto exploratorio esté siempre presente una enfermera. La Asociación Americana de Psiquiatría lo impone a sus miembros.

A donde no alcanzan sus sentidos, el médico llega con sus instrumentos de exploración, con sus métodos de laboratorio. No he entendido nunca porqué algunos piensan que la introducción de la tecnología diagnóstica tiene que ir necesariamente ligada a una pérdida de humanidad. La instrumentación tecnológica tiene, en Medicina, un sentido profundamente humano, delicado, que no sólo da datos de extraordinaria precisión y significado diagnóstico, sino que ahorra tiempo, dolor e incertidumbre.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990). 

Ética del diagnóstico médico (II)

El acto médico, para que exista, exige básicamente que el paciente sea tratado con precisión, no con ligereza; con atención, no con rutina; de forma personalizada, no como meros elementos de una cadena de protocolos. Ahí se juega el médico la existencia, o no, de su tarea.

El Porf Herranz lo perfila: 

“Un primer punto a tocar es la deontología clásica del diagnóstico. 

Hay, pues, una obligación de sentar el diagnóstico sobre una base científica sólida, ya que hay un compromiso de no privar a ningún paciente de aquellos recursos de la ciencia médica que son, junto con la diligencia debida, parte esencial del arte médico del momento, de la Lex Artis ad hoc de los juristas.

Hay también una obligación de humanidad, de dar a cada enfermo una atención de calidad -personal, atenta y compasiva-, adecuando los recursos a las necesidades de cada paciente.

En la tradición deontológica, y también en la legal, se exigía como obligación primordial del médico la diligencia, la suficiencia de los medios aplicados para llegar al diagnóstico; no, sin embargo, el acierto o la exactitud objetiva del juicio. 

Un error diagnóstico, en sí mismo, no puede constituir una falta deontológica: el hecho empírico de que se dan divergencias de opinión entre médicos competentes acerca del diagnóstico de determinados pacientes, y el carácter, tan complejo y a la vez provisional, de la misma Medicina, han creado la tradición de que no puede obligarse al médico al acierto, a la infalibilidad. 

La incapacidad de hacer un diagnóstico ya en el primer encuentro con el paciente, la necesidad de cambiar una primera impresión diagnóstica que resultó errónea, la duda ante un difícil diagnóstico diferencial, no son moralmente reprensibles, si el examen ha sido concienzudo y diligente.

Tampoco lo es la terapéutica que, en situaciones de incertidumbre diagnóstica, el médico ha de instaurar para no descuidar el caso e, incluso, como procedimiento indirecto de diagnóstico: es el clásico diagnóstico ex juvántibus. 

Lo que la tradición deontológica y legal impone al médico es el deber de no actuar a la ligera, de no descuidar los medios que la ciencia del momento aconseja para esclarecer el diagnóstico de su enfermo, los que un médico competente y responsable aplicaría en esas mismas circunstancias. 

Pero, aunque no obligando al acierto, la Deontología clásica pone muy alta la medida de la diligencia exigida al médico: éste ejerce su profesión, según reza el Juramento Hipocrático, como mejor puede y sabe, es decir, con competencia y buen juicio.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990).

Ética del diagnóstico médico (I)

Vamos a abordar, en varios envíos, una cuestión ineludible a toda actividad médica: la ética en la elaboración del diagnóstico. Concierne a todo profesional de la medicina, y por eso no puede dejar de afectar a todo paciente.  

El Prof Gonzalo Herranz, encuadra el tema:

“Lo primero que tendríamos que hacer es preguntarnos si se dan y en qué consisten los conflictos éticos cuando el médico elaborara el diagnóstico de sus pacientes, y, si los hay, en qué niveles se mueven, cuáles son sus especies.

Si, para echar a andar, partimos de una definición sencilla de conflicto ético -el que, sin tener carácter técnico, hace dudar al médico sobre lo que conviene hacer, es decir, le obligan a plantearse qué decisión, entre varias, ha de tomar para procurar el bien de su paciente- comprendemos que los conflictos éticos son de ordinaria administración en el trabajo diagnóstico del médico, son un ingrediente habitual de su tarea. 

Quizá no sean tan frecuentes como los problemas técnicos del diagnóstico, tales como los que plantean la interpretación de una imágen endoscópica poco característica, la de un parámetro bioquímico errático, la de un hallazgo biópsico dudoso o la de una  exploración sorprendentemente negativa. Pero una cosa está clara: entre los médicos, en particular entre los más sensibles a las exigencias de calidad de los cuidados profesionales, se plantean con frecuencia problemas éticos en niveles muy diversos de su actividad diagnóstica.

Y así, el médico se puede preguntar: 

a) la obtención de un recuento y fórmula leucocitaria o la determinación de la velocidad de sedimentación de los eritrocitos, ¿forman parte de la rutina exploratoria que se debe a todos los pacientes, de modo que su exclusión equivale a casi una negligencia? 

b) La política de contención de gastos, ¿justifica que a un paciente se le prive de una exploración que, aunque costosa, puede contribuir en ocasiones a diseñar mejor el tratamiento? 

c) ¿Puede un médico aceptar de una  institución de seguros un incentivo económico condicionado a la reducción de gastos por debajo del promedio establecido para el diagnóstico de cada enfermedad? 

d) ¿Es correcto éticamente -y en qué condiciones- practicar alguna prueba diagnóstica sin conocimiento -y, por tanto, sin consentimiento- del paciente? 

e) ¿Hasta qué punto tiene el médico obligación de objetivar mediante la determinación de un análisis bacteriológico el diagnóstico de una enfermedad que le parece claro, tanto por la sintomatología clínica como por la circunstancia epidemiológica? 

f) ¿Está siempre justificado el exceso de pruebas diagnósticas, algunas de ellas molestas o arriesgadas, a las que son sometidos los enfermos de un hospital docente?

No falta, como vemos, materia para la reflexión…” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990)