Aspectos médico-farmacéuticos del embrión humano (III)

La formación continuada auténtica es un deber de capital importancia en todo profesional obligado a atender al enfermo o a quien manifiesta especial vulnerabilidad como es el embrión humano.

El Prof Herranz, continuando con los cinco puntos ya anunciados, pasa a considerar un aspecto del segundo punto.

“2 a) La farmacología de la diada materno-embrionaria

La instalación del embrión en el seno de la madre es, pues, fuente de conflictos farmacológicos y éticos. De momento, la inmensa mayoría de esos conflictos pasan inadvertidos, porque la inmensa mayoría de las mujeres que quedan embarazadas no van al médico hasta que han transcurrido al menos seis u ocho semanas de la fecundación, cuando el período de la organogénesis está o muy avanzado o ya terminado. Probablemente, no ocurrirá así en el futuro. Hay una fuerte tendencia social a “medicalizar” la gestación, a acudir al médico en el período periconcepcional, a fin de poner en práctica medidas preventivas de determinadas malformaciones, mediante la ingestión de suplementos vitamínicos. Las madres, como un aspecto más de su control de la reproducción, querrán estar preparadas para acoger maternalmente al embrión.

Lo dicho basta para fundamentar la conclusión de que, en el contexto del respeto a la vida naciente, hay, ante la diada madre-embrión, ciertos deberes ético-profesionales del médico y del farmacéutico, a la hora de prescribir y dispensar medicamentos a las mujeres en edad fértil y, sobre todo, a las embarazadas. 

El médico ha de abstenerse de prescribirles medicamentos potencialmente teratógenos, y les ofrecerá medicamentos alternativos no-teratógenos, similares en eficacia y seguridad. Si no hay alternativa posible y la enfermedad materna, por su gravedad, ha de ser inexcusablemente tratada con un fármaco teratógeno, es obligado aplicarlo a la dosis efectiva más baja, pues muchos efectos teratógenos son dosis-dependientes. 

En los casos en que los fármacos teratógenos procuran un beneficio solo marginal o cuando la naturaleza de la enfermedad consiente aplazar el tratamiento, es éticamente obligado diferir la terapia al tiempo en que se ha concluido la organogénesis y ya no hay riesgo apreciable de inducir malformaciones. 

Para las enfermedades que necesitan tratamiento continuado, convendrá utilizar fármacos no teratógenos antes de la concepción y durante el primer trimestre y cambiarlos a otros en el resto del embarazo.

Sin embargo, y a pesar de actuar con todas las cautelas, no será posible siempre evitar algunos pocos casos de exposición inadvertida, accidental o inevitable, a fármacos teratógenos. Hay fármacos, como algunos análogos de la vitamina A, la isotretinoína, por ejemplo, que mantienen su acción teratógena durante meses. Si su administración se suspende, es posible evitar parte de sus efectos adversos. 

Y hay fármacos que no se puede dejar de administrar de modo continuado, como ocurre con algunos antiepilépticos, pues suspender el tratamiento podría conllevar efectos graves. En estos casos, el imperativo de no dañar obliga al médico a buscar el equilibrio justo entre el tratamiento de la enfermedad de la madre y la preservación de la vida y la salud del embrión, pues tiene entonces una responsabilidad moral de proteger al embrión y evitarle daños serios derivados de la exposición a esos fármacos.” Gonzalo Herranz. Intervención en el Congreso Internacional El Inicio de la Vida. Identidad y Estatuto del Embrión Humano 15 y 16 de febrero de 1999.”

Aspectos médico-farmacéuticos del embrión humano (II)

La existencia del embrión humano exige que en la práctica clínica y, cuando sea precisa, en la actuación farmacológica del embarazo, sea realizada con la suficiente y responsable profesionalidad.

El Prof Herranz profundiza sobre esta delicada cuestión. 

“…Las relaciones del embrión joven con los fármacos constituyen un capítulo muy interesante de la ética médica. Son fuente inagotable de conflictos, pero lo son también de posibilidades terapéuticas. Se dan aquí unas circunstancias muy especiales. 

La peculiar biología del embrión crea, por decirlo así, una farmacología específica, muy estrechamente vinculada al modelo diádico: una acción farmacológica beneficiosa para la madre puede provocar efectos indeseados en el embrión. Pero, a su vez, la instalación del embrión en la unidad materno-embrionaria implica la insoslayable condición de que sólo podemos actuar farmacológicamente sobre el embrión a través del organismo materno.

Estas peculiares y difíciles relaciones han llevado a clasificar, en el contexto de la farmacología clínica, a la mujer gestante y a su embrión en la categoría de sujetos vulnerables, una situación de desventaja, que la tragedia de la talidomida se ha encargado de hacer perdurar. 

…Desde una perspectiva ético-médica, (se abordarán) cinco puntos: 

1) Los riesgos farmacológicos para el embrión joven. 

Aunque los fármacos que recibe la gestante pueden dañar al hijo a todo lo largo de la vida prenatal, el período embrionario es el momento en que sus efectos nocivos pueden alcanzar mayor trascendencia. A todos los médicos se nos ha enseñado en las Facultades que lo ideal es no prescribir medicamentos durante el embarazo, muy en especial en sus tres primeros meses. 

Pero seguir esa indicación equivaldría no pocas veces a privar a las gestantes de tratamientos medicamentosos eficaces e inocuos. ¿Por qué tanta restricción? ¿Tiene algún fundamento?

Parece que sí. Primero de todo, porque el embrión humano joven posee una biología peculiar, que determina su peculiar sensibilidad y reactividad a los fármacos. El embrión joven no ha desarrollado todavía, o posee sólo en estado muy rudimentario, los mecanismos a través de los cuales, en la vida postnatal, los medicamentos son manejados para que ejerzan sus efectos.

El propio organismo embrionario y su joven placenta no han desarrollado parte de las estructuras moleculares y celulares para la captación, metabolización y eliminación de muchos fármacos. Estos no pueden ejercer sus acciones específicas sobre efectores que todavía no se han desarrollado o no han madurado en grado suficiente. 

Pueden, sin embargo, provocar daños. El espectro de reacciones farmacodinámicas del embrión es muy reducido. Una de dos: o los fármacos carecen de efectos en él, muchas veces porque la placenta es impermeable para ellos; o si, por el contrario, son activos, interfieren, no con funciones muy diferenciadas, sino con las funciones básicas del organismo embrionario, que son la proliferación celular y la diferenciación de los esbozos de los órganos. Las consecuencias son fáciles de comprender: unas son generales e inespecíficas, como muerte del embrión y aborto, o también déficit global del crecimiento con peso disminuido al nacer; otras son focales y específicas, constituyen los variadísimos tipos de malformaciones o trastornos locales del desarrollo. Es la toxicidad teratogénica

La susceptibilidad del embrión a los fármacos varía con su edad. Y es diferente para los distintos medicamentos. En las primeras dos semanas, el embrión es relativamente refractario a sufrir trastornos malformativos. Bajo los efectos de los medicamentos que le perjudican, de los agentes anticancerosos que se dan a la madre, por ejemplo, el embrión puede sufrir pérdidas celulares que, si no sobrepasan un determinado nivel, pueden ser compensadas sin consecuencias gracias a la formidable capacidad de reparación de sus células toti- o pluripotentes; si los daños superan un determinado umbral de intensidad, pueden causar lesiones irrecuperables que conducen a su muerte. 

Entre las semanas tercera y octava se extiende el período de máxima sensibilidad teratogénica. Es la fase más temida, en que los medicamentos pueden provocan malformaciones. Dentro de esas cinco semanas, los teratógenos suelen actuar en un momento específico, que llamamos período crítico, y que dura unos pocos días, o incluso sólo unas horas, para cada fármaco.

Algo parecido ocurre con las malformaciones: cada una de ellas se produce en un tiempo específico. Diferentes fármacos, si actúan en el correspondiente momento crítico, pueden inducir un mismo tipo de malformación. Pero ocurre también que determinados fármacos provocan con regularidad determinadas malformaciones aisladas o complejos de malformaciones: se habla entonces de síndromes malformativos, como, por ejemplo, los debidos a la talidomida o a la hidantoína.” Gonzalo Herranz. Intervención en el Congreso Internacional El Inicio de la Vida. Identidad y Estatuto del Embrión Humano 15 y 16 de febrero de 1999.

Aspectos médico-farmacéuticos del embrión humano (I)

En estos próximos apartados vamos a considerar, con el Prof Herranz, la indudable importancia que tiene para la medicina la consideración del embrión humano y el deber que existe de referirse a él. No dar importancia que merece a la existencia del embrión humano arruina la profesionalidad del médico.

Según el Prof Gonzalo Herranz:

“… En el modelo de la diada materno-fetal, se tiende a ver al embrión y al feto como a un paciente, genuino e individual, cuyo bienestar y derechos apelan directamente al médico. Obviamente, el médico no puede ser ciego al bienestar y a los derechos de la gestante. Justamente ha de tenerlos en cuenta, pues le son necesarios para poder tratar a la madre que es siempre uno de sus dos e importantes pacientes. El médico ya no puede considerar sólo el efecto global de su tratamiento sobre la unidad combinada de gestante y embrión, sino que ha de considerar singularmente qué es lo mejor para cada uno de sus dos singulares pacientes. 

El acceso del embrión a la condición de paciente puede enriquecer de modo extraordinario, y también complicar, el proceso de toma de decisiones, porque multiplica por dos las responsabilidades del médico, y las hace mucho más explícitas en la concordia y en el conflicto. 

En el modelo de dos pacientes, las situaciones en que chocan la autonomía de la madre y el beneficio del embrión no tienen una solución predeterminada, sino que han de ser fuente de mucha reflexión y de soluciones constructivas. Como señala Tauer6, las instituciones católicas suscriben de ordinario al modelo de dos pacientes, pues permite abogar con más energía a favor del embrión, lo que es un imperativo de la caridad, y un argumento profesional muy fuerte para refutar el aborto.

¡Qué pena tan grande que el conocimiento que tenemos del embrión humano sea tan frecuentemente despreciado, incluso prohibido! 

A mi modo de ver, uno de los mayores errores judiciales de todos los tiempos ha sido la decisión de la Corte Suprema de los Estados Unidos cuando, en 1983, en el pleito de un centro de salud reproductiva contra el municipio de Akron, en Ohio, estableció que mostrar a la mujer que solicitaba el aborto una fotografía de un embrión de la edad del que ella se propone destruir o mostrarle en directo la imagen ecográfica del embrión viviente que llevaba en su seno era no sólo un modo ilegítimo de ofrecer información para el consentimiento al aborto, sino un atentado a la libertad, un desfile de atrocidades, una muestra de tortura ideológica. 

Nunca los datos que la ciencia es capaz de revelar han sido más brutalmente despreciados.

No cabe duda de que la naciente medicina embrio-fetal se desarrollará con mucha más viveza bajo el modelo diádico (materno-fetal) que bajo el unitario (existe delante del médico un solo paciente capaz y competente: la mujer). 

En fin de cuentas, la promoción del embrión a la condición de paciente no ha sido resultado de un cambio de su biología o de la biología de la mujer gestante, sino del hecho de que los médicos lo han "descubierto" gracias a sus nuevas tecnologías y a sus investigaciones… 

Esta mayor capacidad tecnológica de conocer y diagnosticar, echa sobre los hombros de los embriólogos clínicos la estupenda carga de desarrollar una medicina embrio-fetal, científica y humana, fundada en la conciencia viva de la humanidad del embrión. Es justamente de esa conjunción de ciencia y respeto de donde nace la contribución específicamente médica a la cultura de la vida.” Gonzalo Herranz. Intervención en el Congreso Internacional El Inicio de la Vida. Identidad y Estatuto del Embrión Humano 15 y 16 de febrero de 1999.

Objeción de conciencia (y XI)

La objeción de conciencia es un tesoro ético para ser ejercido con la dignidad que merece a nivel individual, y debe de ser respetada por toda sociedad que garantice la libertad.

El Prof Herranz lo indica con términos precisos:  

“En conclusión, la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios seguirá siendo objeto de debate en la sociedad y en el interior de las profesiones.

Está todavía lejos de ser un logro social pacífico, un derecho individual implantado. La opinión pública está dividida en torno a la objeción de conciencia.

Unos piensan que, una vez despenalizadas ciertas acciones, como el aborto o la esterilización, es injusto que el médico las deniegue a quien las solicita, en especial si se cuenten entre las prestaciones sanitarias ofrecidas o subvencionadas por los servicios públicos de salud. En esta opinión, el médico y la enfermera son técnicos asalariados, cuyos valores morales han de someterse al dinamismo legal. 

Otros sostienen que, en una sociedad avanzada constituida por hombres libres y responsables, y cuidadosa de los derechos y libertades de sus ciudadanos, nadie puede ser obligado legítimamente a ejecutar una acción que repugna seriamente a su conciencia moral, pues ello equivaldría a infligirle una tortura moral.

La objeción de conciencia esconde muchos valores profesionales: el respeto a la vida, la ponderada libertad de prescripción, la independencia individual. 

Es, pues, algo más que un mecanismo de supervivencia en una sociedad éticamente fracturada. Obliga a desarrollar y a afinar nuevas actitudes críticas y a afinar los mecanismos de negociación. De aprender a ponerse de acuerdo y a vivir en el desacuerdo entre médicos, pacientes y administradores. 

Descubre el riesgo específico de corrupción comercialista de la práctica privada. Propugna una legislación justa, para prevenir el riesgo de que el objetor pueda sufrir daños morales y perjuicios económicos por dar testimonio del valor de la vida humana.

Por su parte, los objetores están obligados a ofrecer una imagen social de la objeción de conciencia concordante con su dignidad ética. Jamás abusarán de ella o la instrumentalizarán en ventaja propia. No buscarán privilegios, pero tampoco deberán resignarse a ser víctimas.

La objeción de conciencia es un tesoro ético, una parte muy excelente del patrimonio moral de las personas y de la humanidad.” Gonzalo Herranz, Conferencia en el Curso de Derecho Sanitario. Real Academia de Medicina de Andalucía Oriental. Granada, 2 de mayo de 2007. 

Objeción de conciencia (X)

La objeción de conciencia es un derecho que tiene que ser ejercido con honestidad, evitando toda altanería. Sólo bajo esa actitud merece, y debe, ser respetada en la actuación médica.  

Así lo expresa el Prof Herranz:

“En el debate ético-deontológico intraprofesional se hacen pesar más los inconvenientes que las ventajas de la objeción de conciencia. 

En fin de cuentas, quien no opone objeciones y se presta a cumplir encargos y órdenes sin limitación, parece reunir condiciones ideales de sociabilidad e integración en el equipo de trabajo. Eso facilita la entrada en el grupo y cualifica para ascender en el escalón organizativo. 

El que declara ciertos escrúpulos morales o una conciencia selectiva se coloca en desventaja para competir. Encontrará más obstáculos en su carrera profesional, algunos específicamente establecidos por las normas legales. En ciertos países, por ejemplo, sólo son elegibles para dirigir los servicios de obstetricia y ginecología de los grandes hospitales públicos universitarios los candidatos que no objetan en conciencia. Es esa una política, de gran fuerza disuasoria, que pone a prueba la integridad ética personal al imponer una alternativa heroica entre coherencia moral y expectativas profesionales. 

…A mi parecer, la pacífica convivencia no se puede alcanzar mediante la abdicación ética de las convicciones fuertes, que han de rendirse prisioneras del imperativo legal mínimo. Me parece que ha de lograrse a través de la coexistencia amistosa de personas que se respetan recíprocamente en la inevitable diversidad. 

El mandato deontológico que rechaza la discriminación del paciente por razones ideológicas o de cualquier otro tipo tiene también su aplicación en las relaciones interprofesionales. La ética de la colegialidad prohíbe la constitución de grupos en los que pudiera darse la explotación de alguno de sus miembros por parte de otros. Y pienso que no estamos ante la mera explotación salarial o laboral: más digna de rechazo es la explotación, la expropiación, de las libertades de conciencia y de prescripción.

Sería necio no tener en cuenta que la objeción de conciencia, por inmadurez moral de quienes la profesan o de quienes no la adoptan, puede ser tomada por terceros, activa o pasivamente, como un reproche moral. 

La objeción de conciencia es una defensa de la propia integridad, que ha de ser ejercida con humildad, pues trata exclusivamente de sobrevivir en libertad y sin daño. Nunca puede aducirse con altanería o agresivamente. 

Por ello, la objeción de conciencia no puede ser encajada por los pacientes o los colegas como un golpe bajo, un insulto moral, o una lección de dura moralidad.

Puede suponer una contrariedad. En una sociedad moderna, todos hemos de pagar alguna vez un tributo a las reivindicaciones éticamente justificadas de otros. Todos hemos sufrido las consecuencias de una huelga del transporte. Muchos enfermos han tenido que soportar inconvenientes con ocasión de una huelga en los hospitales. Pienso que viajeros y pacientes aun, en medio de esas contrariedades, no han podido negar un mínimo de lejana comprensión hacia quienes aspiran a obtener salarios más justos o condiciones de trabajo más humanas.” Gonzalo Herranz, Conferencia en el Curso de Derecho Sanitario. Real Academia de Medicina de Andalucía Oriental. Granada, 2 de mayo de 2007.

Objeción de conciencia (IX)

Como vimos, la objeción de conciencia no es un problema exclusivamente privado. Interpela con fuerza a un buen número de estamentos profesionales y sociales.

A ello se refiere el Prof Herranz a continuación:  

“Vamos a considerar algunos aspectos sociológicos de la objeción de conciencia.

Desde sus orígenes, la objeción de conciencia ha sido vista con ambigüedad. No pueden leerse sin sentirse golpeados las radicales expresiones de Thoreau, cuando proponía en su Desobediencia Civil, el rechazo del servicio militar, el gobierno mínimo y el respeto de las conciencias. Sus reivindicaciones a favor de la madurez moral del ciudadano común, su retórica sobre la necesidad de ser primero hombres y sólo después súbditos, sus denuncias de la vida alienada de sus contemporáneos, que en su mayoría sirven al estado no como hombres libres, sino como máquinas, con su cuerpo, ausente la conciencia, tropezaron con una respuesta ambigua, de entusiasmo y de rechazo. 

Más de siglo y medio más tarde, la objeción de conciencia es recibida con esa misma mezcla de admiración y fastidio.

La objeción de conciencia es, en efecto, fastidiosa, para todos. Es una conducta que impone cargas. No lo pueden ignorar los médicos y enfermeras que se retraen del cumplimiento de normas legales o mandatos reglamentarios. Lo decía Rawls: “Hemos de pagar un cierto precio para convencer a otros de que nuestras acciones tienen, a nuestro parecer considerado y maduro, una base moral suficiente”.

Por un lado, no faltan motivos que hacen antipática e impopular la objeción de conciencia. Lo mismo que las huelgas, no siempre la conducta disidente atrae admiración y respeto. A veces, justificadamente, pues no siempre la objeción de conciencia se ejerce con rectitud. Es posible y real, aunque prefiero suponer que infrecuente, el uso oportunista o perverso de la objeción de conciencia, ampararse en ella para sustraerse a obligaciones laborales, sabotear el sistema o gratificar el “ego”.

Se habla de modo recurrente, en los círculos políticos y en los medios de comunicación, de algunos médicos que objetan en sus horas de trabajo en servicios públicos, pero que no lo hacen en las que dedican a su práctica privada. Es una acusación sumamente grave, que nunca, parece, se ha materializado en denuncias formales ante la corporación médica o la administración de justicia. Quienes siguieran tal conducta serían acreedores de un severísimo expediente disciplinario, pues, …, esa actitud, además de abusar de la objeción, estaría movida por un ilícito afán de lucro.

No faltan datos para pensar que la objeción de conciencia no sólo es onerosa y manipulable, sino que no tiene buena prensa. Es presentada a la sociedad de modo poco favorable.” Gonzalo Herranz, Conferencia en el Curso de Derecho Sanitario. Real Academia de Medicina de Andalucía Oriental. Granada, 2 de mayo de 2007. 

Objeción de conciencia (VIII)

La objeción de conciencia es una decisión personal, pero no es un problema privado. Se generan siempre derechos y deberes en los que las partes implicadas: la persona, el mundo laboral, social y político, deben éticamente asumir, defender y evitar abusos.

El Prof Gonzalo Herranz lo clarifica:

“Por fortuna, las situaciones dramáticas del tipo “o la vida de la madre o la del feto”, “intervenciones urgentes para prevenir lesiones graves permanentes de la gestante” son, en los países avanzados con una diligente asistencia gestacional y obstétrica, algo excepcional. Las situaciones catastróficas por enfermedades intercurrentes no son remediadas por el aborto… 

El problema de la sustitución del médico objetor por el colega cualificado tiene hoy, a mi modo de ver, más que ver con cuestiones de programación del trabajo, turnos de guardia, incluso con la formación del médico joven, que con la responsabilidad personal de un determinado médico. 

Como alguien ha observado, “un gobierno prudente debería considerar como podrá encontrar profesionales sanitarios que en buena conciencia estén dispuestos a realizar sus políticas (incluido el aborto). Han hecho leyes que permiten el aborto y que obligan a los profesionales a cumplirlas, pero no han dedicado atención al principio básico de respetar, en el marco social, la objeción de conciencia”.

En particular, dentro de los centros sanitarios, la objeción de conciencia puede ser ocasión de conflictos graves. La relación entre gestores sanitarios ideológicamente indiferentes o favorables al aborto y objetores es muy compleja. Los administradores suelen estar fascinados por dos aspiraciones: la eficiencia maquinal de su gestión y el deseo servil de agradar a sus superiores.

Fascinados por la eficiencia, nunca podrán ver con simpatía a quien rompe el ritmo regular del trabajo uniforme y programado. Tanto más cuanto que los gerentes de hospitales o de áreas de salud, obsesionados por reducir el costo económico de la atención médica, han sido investidos de extensos poderes organizativos para mantener el funcionamiento de la máquina sanitaria a un nivel máximo de rendimiento. Ello obliga a considerar cualquier excepción o exención como un inconveniente perturbador de la supuesta respuesta homogénea.

…Deontológicamente, la objeción de conciencia no es sólo un problema privado, individual, del médico objetor. Es algo que interesa a la entera corporación médica, pues es responsabilidad de ésta garantizar en la medida de sus posibilidades, la legítima independencia de sus miembros, condición esencial para el correcto ejercicio de la profesión.

…Así pues, la corporación (médica) ha de proteger al colegiado de aquellas acciones que disminuyan su libertad o le discriminen por su fidelidad a las normas deontológicas y a los principios éticos seriamente madurados y sinceramente vividos. No lo hace sólo porque la profesión médica ha de contribuir a una vida social en libertad, sino también por cumplir el deber estatutario de defender la independencia y dignidad de los médicos y de responder al derecho de los colegiados a ser defendidos por el Colegio o por el Consejo General…” Gonzalo Herranz, Conferencia en el Curso de Derecho Sanitario. Real Academia de Medicina de Andalucía Oriental. Granada, 2 de mayo de 2007.