Cuidados paliativos (II)

Cuando en medicina se indica que un paciente precisa "tratamiento terminal", en realidad  se está promoviendo implícita, cuando no explícitamente, su abandono o descarte eutanásico.

El Prof Herranz, lo explica con meridiana claridad en su respuesta.   

Cuestión: A raíz de los abusos médicos cometidos… el término "sedación terminal" necesita una revisión profunda. Soy de la opinión de denominarla "sedación paliativa" o "sedación en la fase agónica del paciente terminal".

Respuesta: “Sí, estoy de acuerdo. La expresión "terminal" ligada a una intervención médica es desacertada, no solamente desafortunada: no será fácil que pueda liberarse de la connotación negativa que ese término ha adquirido por su conexión con el aborto. El eufemismo "terminación voluntaria de la gestación" ha manchado la palabra "terminación".

La expresión "sedación terminal" es desafortunada por el uso que de ella se ha hecho en Holanda. La sedación terminal no está ligada a una tipificación penal, no está sometida, como lo está la eutanasia o la ayuda médica al suicidio, a ningún control legal específico. Según la doctrina de la Real Sociedad Holandesa de Médicos es una intervención médica, como otra cualquiera de las que pueden aplicarse al final de la vida. No llama la atención de los jueces ni de la policía. Pero puede descargar de trabajo al médico, cuando se aplica a un paciente como tratamiento último, final. Es una forma de eutanasia que, en vez de ser de efecto rápido, inmediato, dura horas, incluso días. En el fondo los médicos la aplican con intención eutanásica, pero, por no estar condenada por la ley, eluden cualquier implicación penal. 

Lo terminal es la enfermedad, cuando entra ya en su último periodo, que, según los casos, puede durar unas pocas semanas, unos días, unas horas. En consecuencia, se habla de "paciente terminal". No podemos aplicar, sin embargo, el calificativo "terminal" a las medidas terapéuticas, pues implica directa o indirectamente la noción de poner fin a la vida. Por eso pienso que es negativo hablar de intervenciones médicas legítimas si terminan vidas humanas, tanto antes como después de nacer. De hecho la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España, en sus Documentos recientes, cuando trata de la atención médica al final de la vida se refiere a "sedación en la agonía", o a "sedación paliativa". Precisamente por no ser terminal, no es el último acto del médico con el paciente…” Gonzalo Herranz, El Corazón de la Medicina pp. 151-156

Cuidados paliativos (I)

La respuesta médica que siempre exige el enfermo es la asistencia profesional individualizada refractaria a todo tipo de abandono. 

Cuestión: Para muchas personas el final de la vida sólo tiene la salida del sufrimiento indecible o la eutanasia. Cicely Saunders dedicó gran parte de sus esfuerzos a promover una tercera vía: los cuidados paliativos…. ¿Qué significa "humanizar" el proceso de morir? 

Respuesta Prof Herranz: “La gran rebeldía de Cicely Saunders contra el modo estandarizado, iba a decir que brutalmente indiferente a lo individual, con que se trataba el dolor del enfermo terminal, se produjo al ver la posología rígida y mecánica con que era administrada la morfina a los pacientes. Estaba establecido en los libros de texto que una cantidad determinada de miligramos de morfina había de ser inyectada cada ocho horas, independientemente del estado del paciente, cualesquiera que fuesen las quejas que el paciente manifestara. Había una especie de militarización de la terapéutica, contra la que ella se rebeló. Se dio cuenta que era necesario administrar los opiáceos con sabiduría, en el sentido de administrar más a quien más necesitaba, y menos al que menos necesitaba, anticipándose en lo posible al incremento del dolor. 

La evolución del modo de administrar opiáceos hasta llegar al fenómeno, entonces impensable, de la auto-administración de opiáceos por el propio paciente, ha sido el punto de partida de la Medicina paliativa, una Medicina más humana porque responde a las necesidades individuales del sujeto. 

Las necesidades individuales del paciente terminal son relativamente pocas. He dirigido algún trabajo para tratar de medir la intensidad y extensión de las necesidades afectivas del paciente terminal, y la conclusión es que esas necesidades son relativamente pocas. Ante el paciente terminal a veces nos guiamos por criterios más o menos literarios, o por tradiciones, o por casos que dejan una huella muy fuerte en la memoria. Pero de hecho, en la gran mayoría de los pacientes, la vida se va apagando lentamente, y los requisitos de tratamiento médico son cada vez menores. Sin embargo las necesidades de atención, de acompañamiento, de conversación siempre que sea posible, de dar respuesta a los requerimientos, a veces inexpresados del paciente, serán siempre necesarias. 

En conclusión, para mí humanizar consiste en determinar las necesidades particulares de cada paciente y tratar de satisfacerlas. Hay necesidades médicas y necesidades estrictamente humanas. Lo que nunca cabe es el abandono. Cada caso es un caso particular, que exige una humanización particularizada.” Gonzalo Herranz, El Corazón de la Medicina pp. 151-156

Reproducción humana artificial (y 14)

La propia ley que permite se congelen embriones humanos ejecuta, de forma irreversible, la pena de muerte sobre la inmensa mayoría de esos seres humanos. Sin embargo, es indudable que esas vidas esperan y reclaman justificación de su destino.

El Prof Herranz lo expresa con claridad: 

Cuestión: Es necesario constatar que los cientos de millares de embriones humanos que se encuentran en estado de abandono determinan una situación de injusticia que es de hecho irreparable. Yo ciertamente reconozco que no vislumbro una salida éticamente lícita para el destino de estos seres humanos congelados. 

Respuesta: “No veo solución para los embriones congelados. Se les genera autocráticamente, sin contar con las consecuencias, porque se han cosechado muchos ovocitos y se han fecundado casi todos: hay un montón de embriones, hay un orgullo tecnológico, una gratificación de la propia habilidad. Y luego no se sabe qué hacer con ellos. El respeto al embrión se marchita. La eficiencia técnica ha arrumbado las prescripciones éticas y las normas legales sobre el número razonable de embriones que pueden generarse. No parece que la ética pueda establecer compromisos firmes. Las leyes han renunciado a imponer normas fuertes: todo es revocable. 

Insisto: no hay solución éticamente aceptable para los embriones sobrantes. Hace unos años propuse que se abandonara la práctica de las destrucciones masivas y anónimas de embriones caducados, y que en su lugar fueran personalmente los médicos que los habían producido y almacenado en el frío, junto con los progenitores, quienes asumieran la responsabilidad de la destrucción. Lo propuse como manifestación de arrepentimiento y signo de penitencia por el error cometido, y como muestra de la promesa firme de nunca más reincidir.

Aunque esta solución ha sido criticada por algunos bioéticos, que argumentan que nunca se puede matar a nadie, estamos en una situación que no tiene salida. La muerte está programada desde el momento en que se decidió su abandono; por decirlo así, el crimen de no acogerlos se tomó tiempo atrás. No hay arrepentimiento. Lo único que cabe hacer es ver cómo se hace consciente una muerte que se tiene por inevitable, pero que es causada por el libre albedrío de los responsables de ella. Esas personas tienen que asumir la responsabilidad, han de hacerse conscientes de lo que hacen. Nada de paños calientes, nada de abandono indoloro y anónimo. Pienso que eso podría ayudar a crear conciencia en la sociedad de la aberración de la producción masiva de embriones, un error tolerado por las leyes.” (En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 95-96).

Reproducción humana artificial (13)

Plantearse quién tiene derecho a la vida está fuera de todos los códigos de ética médica del mundo. Las leyes que lo admiten son leyes muertas: ningún código médico las sustenta.

El Prof. Herranz los describe de forma meridiana.  

Cuestión: ¿Qué embriones se destruyen? ¿Cuáles se destinan a sobrevivir? 

Respuesta: “Es un problema éticamente terrible. Hay ciertos candidatos a la inyección letal: son los sospechosos de malformaciones (por ejemplo, a los que les reluce demasiado la nuca, porque pueden presentar una trisomía 21 o alguna otra malformación); los que se han implantado en algún lugar del útero que puede causar ciertas desventajas obstétricas; o ser del sexo no deseado: en general, los que pudieran implicar riesgos de algún tipo. Pero muchas veces esos riesgos no se dan, y el técnico ha de elegir a los que elimina de modo totalmente casual. Da la muerte a unos y no a otros por sencillas sinrazones: porque este está más a mano que ese otro, porque la vez anterior le fue bien hacerlo de un modo y va a repetirlo hoy, porque quiere ganar destreza con la mano izquierda, etc. 

Disponer de vidas humanas por razones tan aleatorias es una decisión despótica, como la que hacía el Emperador romano en los combates de gladiadores. Es una acción tiránica, de la que no se habla, pero que debería plantear una reflexión profunda. 

Crece la presión profesional para evitar el grave error de provocar gestaciones múltiples. Parece que la reducción embrionaria, a pesar de estar autorizada por las legislaciones de muchos países y por muchos Organismos profesionales, es percibida como algo demasiado brutal y repugnante. Y, aunque solo fuera por motivos obvios de sensatez económica, terminará por imponerse la transferencia de un único embrión por ciclo. Todo esto terminará con la gestación múltiple asociada a la reproducción asistida, que dentro de poco parecerá como algo del salvaje oeste. Pienso que la reducción embrionaria tiene sus días contados.” (En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 94-95).

Reproducción humana artificial (12)

La fecundación in vitro es ejemplo diáfano de ensañamiento terapéutico: su eficacia está basada en llegar hasta el agresivo exterminio de otras vidas humanas.

El Prof Herranz es explícito:    

Cuestión: Pero no todos los embriones implantados en el útero de la mujer verán la luz del sol. Hay que recordar que, para asegurar que al menos uno nazca, se implantan varios embriones (dos o tres). A veces todos nacen, pero otras el deseo de los progenitores es el nacimiento de un solo vástago, eliminando al resto. 

Respuesta: “Ocurre, además, que la suerte de los embriones elegidos para ser implantados en el útero tampoco es muy segura. Por fortuna, pero no sin esfuerzo, se ha llegado a la conclusión de que el embarazo múltiple causado por las técnicas de reproducción asistida es desaconsejable, porque es muy caro sacar adelante varios neonatos muy prematuros. Pero, durante años, se transferían al útero más embriones de lo prudente, para asegurarse de que -en una especie de pugna darwiniana por la supervivencia- alguno, el mejor dotado, sobreviviera. Con esta política lo que ocurría es que se provocaban no pocos casos de gestación múltiple, que son siempre embarazos problemáticos, para los propios fetos en primer lugar, por superpoblación intrauterina; pero también para la gestante, que puede encontrarse a veces en una situación muy grave. 

La combinación de transferencia de muchos embriones con la reducción embrionaria me parece un ejemplo paradigmático de obstinación terapéutica. 

Se recurría a la reducción para evitar las consecuencias negativas del embarazo múltiple deliberadamente provocado. Bajo control ecográfico se daba muerte a un número determinado de embriones o fetos, lo que no estaba libre de riesgos para los embriones o fetos supervivientes. La reducción se fue haciendo mediante técnicas cada vez más sofisticadas, de modo que, para el embriocidio, llegó a disponerse de procedimientos muy eficientes y variados.” (En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA, 93-94)

Reproducción humana artificial (11)

El principal enemigo de la ética médica es la indiferencia insensible a las sentencias de muerte que induce y consuma con su silencio. Un ejemplo evidente es el habitual trato indigno que se ofrece a los embriones congelados. ¿Quién esgrime inquietud?

El Prof. Herranz lo pone de relieve:

Cuestión: Se han propuesto algunas soluciones para solventar este tremendo, creciente e injusto problema: emplearlos para fines de investigación; descongelarlos y dejarlos morir; ponerlos a disposición de parejas infértiles a modo de tratamiento para la infertilidad; la gestación adoptiva a modo de rescate; y el mantener la congelación sine die. ¿Existe alguna salida digna a los embriones congelados? 

Respuesta: “Se suele decir, y es ya clásico repetirlo en los Manuales o en los artículos de bioética, que el destino de los embriones congelados está ya predeterminado: unos pocos son reimplantados; algunos son convertidos en consumibles para experimentar destructivamente sobre ellos; otros podrán -con toda la parafernalia jurídica que se quiera- ser ofrecidos en donación (aunque, en la realidad, nadie se fía de unos embriones que han sobrado, que no fueron elegidos como los mejores). La mayoría están condenados a morir, a desaparecer sin dejar rastro. 

La destrucción masiva de embriones caducados, que hace años nos puso la piel de gallina, hoy se ha convertido en una rutina de la que ya no se da noticia. Un día al año vence el plazo de conservación de ciertos embriones, y con más o menos formalidad y protocolo se les deja morir. 

Esto realmente es trágico. Se ha reflexionado muy poco sobre la cuestión. Son seres que fueron concebidos para ser personas, titulares en el juego de la vida, a los que se convirtió primero en jugadores de reserva, se les dio sitio en el banquillo de la crioconservación, pero que, al final, no hicieron falta y se los elimina. Por continuar con el símil deportivo, al final de la temporada se les rescindió su contrato porque fueron inútiles, no llegaron ni siquiera a jugar como promesas. Los progenitores biológicos y los fautores técnicos nos dicen que lo lamentan mucho, que han de resignarse a abandonarlos, a dejarlos morir, porque eso manda la legislación. 

Es difícil imaginar una existencia humana más abandonada y despreciada que la de los embriones sobrantes.”  (En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA) 

Reproducción humana artificial (10)

La medicina que alcanza éxitos biológicos a costa de infligir maltrato del hombre, e incluso su exterminio, como la fecundación in vitro y la eutanasia, se disfraza de los mismos sentimientos que usurpa a la mejor ciencia veterinaria.

El Prof. Herranz lo puntualiza:

Cuestión: Volvamos al tema de los embriones excedentes de las técnicas de reproducción humana asistida. Lo ideal es que desapareciera la fivet y no se produjeran embriones en el laboratorio. Pero siendo realista, este deseo no se cumplirá. ¿Por qué las clínicas de reproducción humana artificial no generan solo los embriones que van a implantar en el útero materno? 

Respuesta: “La producción excesiva de embriones tiene por objeto el cubrirse las espaldas ante posibles pérdidas, reducir al mínimo las molestias de las mujeres que se someten a los ciclos de reproducción asistida y, naturalmente, poseer material abundante donde escoger. Se producen muchos, para tener algunos de alta calidad. Eso hace que haya muchos embriones sobrantes, y que su destino sea sumamente desgraciado. 

La producción deliberadamente excesiva de embriones ha sido causa de algunas derivaciones nefastas, que muestran la dureza de corazón de la Medicina reproductiva. 

Por un lado, la acumulación incontenida de embriones sobrantes, que se preservan congelados. Eso convierte a esos seres humanos no sólo en números (eso respetaría en cierto modo su individualidad: cada uno es contado, aunque, en realidad, ya no cuente), sino en masa, en una masa amorfa, trágica, que, por no tener voz, es incapaz de rebelarse. Se les despoja de individualidad, pues en el plazo que marca la ley son abandonados a la muerte. 

Por otro lado, la producción deliberada de embriones, seguida de la transferencia de varios de ellos al útero, ha sido causa de gestaciones de alta gemelaridad, a las que se aplica la reducción embrionaria. Creo que se practica ahí una de las formas más frías de discriminación. A uno o dos, y por criterios altamente debatibles (su apariencia ecográfica, su sexo, su situación dentro del útero, por cualquier detalle) se les permite sobrevivir y desarrollarse. A los demás, se les provoca la muerte. A unos se les deja ir adelante, a otros, igualmente inocentes, igualmente prometedores, se les anula.” (En “Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo. Ed EUNSA)