Evitemos la frustración del enfermo

El paciente siempre requiere del médico dos cuestiones: la primera, que le garantice estar adecuadamente actualizado científicamente; y la segunda, que su ciencia actúe acompañada de una actitud que refleje el respeto y la primacía de la persona. 

A ese respecto, se podría considerar que al igual que el paciente firma el conocido “consentimiento informado” para que le realicen las pruebas a las que va ser sometido por el médico, no estaría de más que recíprocamente el enfermo exigiera al médico que le firmara la garantía de que está adecuadamente actualizado en ciencia y en trato humano. El intercambio mutuo de ambos “consentimientos” sería un buen fundamento de la relación médico-paciente. Aunque realmente, a esos efectos, el enfermo está de hecho y de derecho protegido por el Código Deontológico Médico.

Así, si es importante que el médico acredite al enfermo que está convenientemente actualizado en ciencia, no menos importante es que también le asegure que nunca va a ser sometido a un trato despersonalizado, reduciendo su enfermedad, por ejemplo, a la mera cosecha de un número determinado de datos biológicos que finalice su caso con la realización del conveniente protocolo, cursando el similar proceso que seguiría de manos de un robot. Es compromiso del médico saber conjugar a la vez sus conocimientos científicos con una actitud que valore y resalte, en todo momento, la prioridad de la persona y el trato con el respeto debido. Esa labor conjunta del médico en su relación con el paciente es ciertamente trabajosa y exigente, pero también atrayente, en el curso de cada consulta presencial, ya que, por otra parte, estos cometidos difícilmente pueden ser llevados a cabo adecuadamente en una consulta telemática. 

Cuando en la actuación del médico está enlazada la ciencia con un trato de respeto preferente a la persona del enfermo, como ocurre en la inmensa mayoría de los casos, el resultado se refleja en un notable incremento de eficacia tanto en la evolución y como en la resolución del caso clínico, y al contrario, si el paciente es sometido a una deficiente atención científica o a un incorrecto trato humano, será casi inevitable, y estará justificada, que reclame la corrección ética que mereció y de la que ha sido despojado.

Reviste especial gravedad la situación del enfermo que es profundamente frustrado por un trato profesional irresponsable e incorrecto junto a una desconsiderada omisión del necesario respeto, que le precipita a tomar una decisión en donde ve que la solución “útil” para él no es ya denunciar esas faltas graves a las que es sometido, sino optar por resolver su estado demandando la eutanasia. A ese enfermo se le ha privado de la correcta prestación médica que, de hecho, puede cubrir todo el abanico de su sintomatología, y de ser asistido con la cercanía humana que sus circunstancias reclaman. Un paciente así, no puede extrañar que abandonado pida el que se le abandone. No cabe duda, por lo tanto, que la eutanasia la pide el enfermo profundamente frustrado de un servicio médico que se inhibe en su asistencia, o bien es practicada por quien da un trato gravemente deficiente y frustrante al enfermo. Actitudes estas, que son diametralmente contrarias al servicio que proporcionan los Cuidados Paliativos. 

Juan Llor Baños

Medicina Interna

Error y negligencia médica. Aspectos éticos (VI)

El error, por otra parte inevitable, detectado abre siempre dos caminos. Uno, encubrirlo o silenciarlo y así hacerse cómplice de él, o bien, dejarse ayudar por él para mejorar. El error reconocido es como una “sesión clínica” de alta calidad que se nos imparte de forma exclusiva, todos los días, a médicos de staff y a residentes. La cultura del error debería ser imprescindible en la formación de los estudiantes de medicina.

De forma diáfana lo expone el Prof Herranz: 

“Alguien ha sugerido que, en la nueva cultura, la profesión médica deberá cambiar el silencio sobre el fallo médico, para ponerse a hablar con realismo y circunspección de él… Si el nuevo ethos prendiera, veríamos que además de reconocer los errores ya cometidos, buscaríamos los puntos flacos del sistema que favorecen la comisión de errores para repararlos lo antes posible. Los pacientes son una fuente viva, inagotable, de revelación de errores, si conseguimos ganarlos para el nuevo ethos. 

Escuchar al paciente es, además de muestra de civilidad, un signo de res-peto a su humanidad. Los pacientes pueden ayudar a evitar errores, especialmente los inminentes, que son los más difíciles de prevenir. Conviene darles más protagonismo, no sólo en la gestión de su consentimiento, sino a la hora de poner en práctica lo acordado. Saldríamos ganando mucho si cambiáramos el modelo mental de consentimiento como papel que hay que dar a firmar, por el de un consentimiento bilateral, continuado, interpersonal, que se activa en cada visita. Necesitamos pacientes que sean capaces de preguntar: “¿Se ha lavado usted las manos?”, y así evitar errores evitables; o capaces de decir: “No entiendo lo que usted ha escrito…”, y así evitar errores de prescripción o de dispensación. Un protagonismo así no puede ofender, sino reforzar el carácter amistoso de la relación médico-paciente. Tratar a los pacientes con el respeto ético debido a seres inteligentes y personales puede prevenir muchos errores.

Existe el deber de enseñar a tratar el error a estudiantes y residentes… Los profesores clínicos son, para estudiantes y residentes, modelos a imitar, mentores influyentes, que, con la base científica de la medicina, les enseñan el arte profesional justo en el momento en que los aprendices fijan sus patrones de conducta. Si se descuidara la educación ética, el hospital universitario se convertiría paradójicamente en un lugar de deseducación. 

Parece que, lamentablemente, no se enseña mucho acerca de los errores en nuestros hospitales. En parte, es una actitud negativa, condicionada por el estilo de la educación médica vigente en Europa, y, entre nosotros, fuertemente consolidada por el sistema MIR, inmensamente eficaz, pero con la tacha de que premia el acierto y castiga el error, gratifica la memorización de datos y desincentiva la capacidad crítica. Educamos, no sé si a sabiendas, corriendo el riesgo de que los conocimientos puedan mustiar la ciencia, o, mejor dicho, la sabiduría. En parte, tal actitud viene de que no se conoce el nuevo modo de entender los errores. 

En realidad, fuera de unas pocas lecciones en Medicina legal, a nuestros estudiantes no les enseñamos el mínimo deseable sobre el modo de encarar los errores que se dan en dos campos importantes: en la atención de los pacientes y en la relación con los colegas. Incluso se favorece más la vieja usanza de la ocultación y la vista gorda. El sistema educativo, aquí y fuera, incita al estudiante y al joven médico a no cometer errores, pues está bien claro que, en los exámenes, pueden descalificar; en las pasantías clínicas, hacerle a uno objeto de irrisión; en la residencia, afear la hoja de servicios. No enseñamos, o lo hacemos poco, con la teoría y el ejemplo, las buenas prácticas de rectificar los errores y reconocer la ignorancia, dos recursos esenciales para llevar una vida profesional sincera. Nuestros licenciados entran en la profesión con esa carencia.”  En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228.

Error y negligencia médica. Aspectos éticos (V)

En la tarea del médico asumir el error se presenta como necesidad para seguir siendo eficaz. Para ello, el Prof Herranz da con la clave. Aprender de la nueva cultura: “la cultura del error”. Es muy conveniente ser buen alumno de esa “cultura”.    

“La nueva cultura del error. Las instituciones sanitarias, públicas y privadas, han respondido a los reclamos de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos…

Sigue habiendo, entre los médicos, de cualquier edad e ideología, una resistencia muy extendida a comunicar sus errores a los pacientes. Una actitud que forma parte de la empobrecedora mentalidad defensiva, contraria, como dice nuestro Código, a la ética médica. Es necesario abrirse a la llamada nueva cultura del error médico, que sustituye la vieja conducta de la ocultación, el reproche y el castigo por la conducta nueva de la confesión, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del error, que ha de enraizarse tanto a nivel personal como institucional. 

Errar es humano, lo dijo nuestro Séneca. Pero el adagio no puede aducirse como una disculpa que no incita a la reflexión y la enmienda. La humanidad que invoca, la del autor del error, obliga a respetar la humanidad del que lo ha sufrido por medio de la manifestación de compasión, la petición de perdón, la restitución en lo posible del daño, la enmienda de no recaer. 

No se puede ocultar que hay ahí un choque cultural, menos violento, por fortuna, cada día que pasa, pero que exige un cambio profundo de actitudes. No parece exagerado decir que ahí está en juego la humanidad de la medicina, el sentido de la radical igualdad humana. 

El impulso para el cambio no está en el miedo, sino en el reconocimiento de la humanidad del paciente. Consideremos una situación no infrecuente.

En la atención de un paciente se ha producido una anomalía seria, que se- sale de lo previsto y rompe las expectativas acariciadas por unos y otros. En los circunstantes surge, con la decepción, una pregunta instintiva: Pero, ¿qué ha pasado?, ¿Cómo ha podido suceder esa desgracia? El médico ha de buscar diligentemente la respuesta a esas preguntas. Si no lo hace pronto, con una prontitud proporcional a la angustia de quién pregunta y con la verdad que convence, puede, de inmediato o más tarde, sobrevenir una crisis, estallar la indignación, la airada frustración de querer saber y no conseguirlo. En el entorno del paciente surge casi inevitablemente la sospecha de que se quiere ocultar algo anormal que ha ocurrido. La pregunta es ahora ¿quién ha cometido el error, quién es el culpable? Y si persiste la reticencia a referir lo ocurrido, el interés por conocer explota en la decisión de llevar ante el juez al culpable y hacer que, bajo el imperio de la ley, declare lo ocurrido. La irritación yatrogénica sólo se calmará con la humillación del médico que se negó a hablar o dio explicaciones capciosas…

La nueva cultura del error está para evitar esos episodios tan dolorosos para todos... En la nueva situación, cuando se examinen los errores de otros, deberá excluirse toda denigración y condena. Eso, además de ser moralmente reprobable, retraería a los médicos de participar. El propósito del nuevo ethos es educativo y práctico: ayudar a todos a mejorar no incurriendo en errores ya detectados; no castigar a los que yerran, sino beneficiar a todos con la lección que su error ha hecho aprender. Se podrá así crear un ambiente de confianza, en que la necesaria función crítica nunca es personal y peyorativa, sino que brota del respeto mutuo y del deseo de mejorar la suerte de los pacientes. 

Todo esto puede parecer utópico. Sin embargo, el Comité de Bioética de la Sociedad Médica del estado de Nueva York ha argüido que aceptar el nuevo ethos debería ser la marca distintiva, el rasgo propio, de todo médico decente. Si llega a consolidarse, la nueva cultura operaría en los pacientes una ganancia de humanidad: saber que los médicos son humanos, pueden estar cansados, sufren crisis como los demás mortales, pueden equivocarse, que la medicina no es el hada madrina de la que hablan los periodistas.”  En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228.

Error y negligencia médica. Aspectos éticos (IV)

Seguimos valorando este importante tema del error médico. Ingrediente necesariamente presente en el actuar humano, que no podemos ignorar, y que necesariamente también reclama solución frente al enfermo. 

El Prof Gonzalo Herranz nos facilita claves para una solución eficaz. 

“La superación en la humildad. La aporía de la coexistencia de lo inevitable del error con el deber ético de evitarlo sólo se resuelve aceptando el papel mediador de la humildad. 

En un artículo luminoso, Judith Andre insiste en que, siendo inevitable, el error no es fatídico: no cometeríamos errores propiamente tales si no hubiéramos podido actuar de otra manera. Es pues compatible que, de un lado, los errores sean inevitables y que se pueda, de otro, exigir evitarlos. Esta paradoja fundamental nos plantea un desafío moral: nos exige, al mismo tiempo, aceptar nuestra falibilidad y pugnar contra ella. 

Es ahí donde entra en juego la humildad intelectual y ética. Sólo con humildad ética es posible aceptar el desafío de vivir en el reconocimiento lúcido de nuestras propias limitaciones y carencias. Y sólo la humildad intelectual nos da los medios para tratar de reconocerlas y superarlas. 

Del papel de la humildad en la prevención del error, de la repetición del error, habían hablado años atrás Leape y Hilfiker, dos importantes pioneros de nuestro tema. 

Leape (Leape L. Error in Medicine. JAMA 1994;272:1851-1857) afirmó que todo esfuerzo de gestión de calidad requiere un ambiente en el que los errores se consideren no como fallos humanos o morales, sino como oportunidades de mejora. En su teoría del error de sistema, del error institucional, proponía que la mayor parte de los errores dejaran de ser considerados como deficiencias del carácter moral, para ser clasificados como deficiencias del sistema. 

Hilfiker, en un artículo fundamental (Hilfiker D. Facing our mistakes. N Eng J Med 1984;310:118-122), se lamentaba de la incapacidad de muchos médicos de reconocer sus propios errores. Unas veces, los niegan, los ocultan, o los disfrazan de aciertos; otras, los echan en la cuenta del propio paciente, de la enfermera, del laboratorio, del hospital que no funciona. Si no les queda otra posibilidad, inculpan al destino, al mundo en que vivimos: cualquier cosa menos aceptar el error cometido. Se trata de un autoengaño trágico que les cierra el camino de la humildad, del reconocimiento del propio error a través de la confesión, la petición de perdón, la absolución, la enmienda.” En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228.

Error y negligencia médica. Aspectos éticos (III)

Hay que asumir que vivimos en compañía de error, por mucho que se quiera evitar. Hay que prestarle atención si se quiere que sea fuente de progreso. 

“La paradoja central: los errores, inevitables, han de ser evitados. Todos conocemos el aforismo de Hipócrates que nos hace considerar como al médico se le va la vida en aprender un arte que no llega a dominar, que las oportunidades de aprender se le escapan, que la experiencia adquirida resulta a veces engañosa, que es muy difícil decidir con acierto. El famoso aforismo ha consolado a muchos médicos en la desazón que sus errores les han causado. Pero ha servido también de licencia para ignorarlos. 

Parece, ya lo he dicho, que ha correspondido a la ética médica de hoy dinamizar el dicho hipocrático. Aprender abiertamente de los propios errores está ganando terreno. Ya no es la actividad oculta, privada, de antaño. 

El impulso viene del reconocimiento de la inevitabilidad del error. Hace años, Gorowitz y Maclntyre publicaron un artículo básico: “Hacia una teoría de la falibilidad médica”. Empezaba diciendo “Ningún tipo de falibilidad es más importante, y ninguno menos comprendido, que la falibilidad de la práctica médica. La propensión del médico a cometer errores que dañan es intensamente negada, quizás porque es intensamente temida”. 

La tesis de Gorowitz y Mclntyre es que no sólo se dan errores médicos, sino que son inevitables. Y la razón profunda es esta: “nuestra comprensión y nuestras predicciones sobre los casos singulares no pueden derivarse de la simple aplicación, a sus condiciones iniciales, de los criterios de las leyes biológicas. El mejor juicio posible puede resultar erróneo. Y no porque la ciencia no haya progresado lo suficiente o porque el médico haya juzgado caprichosa o negligentemente; sino por la necesaria falibilidad de nuestro conocimiento de los casos singulares”. 

Poco después, Mclntyre y Popper, en un artículo titulado “La actitud crítica en medicina: la necesidad de una nueva ética”, afirmaron que es cierto que el conocimiento científico crece aquí y allá por acumulación de datos e ideas nuevas. Pero crece mucho más a menudo gracias al reconocimiento de errores: refutando conocimientos obsoletos y teorías erróneas. 

Cito literalmente: “Todos nos equivocamos, es imposible que alguien pueda evitar todos los errores, incluso los evitables. Es necesario revisar la antigua y equivocada idea de que debemos evitarlos: esa idea nos ha llevado a la hipocresía. Y sin embargo, hemos de evitar los errores. Es cosa muy difícil, en la que ningún ser humano puede tener éxito total; incluso los más grandes creadores de la ciencia, llevados por su intuición, caen muy frecuentemente en el error”. 

Esta idea debería empapar el ánimo de todos, médicos y pacientes, para no vivir en un mundo de fantasía.” En Desde el Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof Gonzalo Herranz por la OMC, 2013, 220-228. 

El poder humano de la medicina

Es Archibald Cochrane un eminente médico británico, inspirador de la medicina basada en la evidencia, el que relata una experiencia propia durante la II Guerra Mundial:

“Los alemanes arrojaron a un joven prisionero soviético en mi pabellón una noche. La sala estaba llena, así que lo puse en mi habitación porque estaba moribundo y gritando y no quería despertar a los enfermos. Lo examiné. Tenía una cavitación bilateral macroscópica obvia y un roce pleural severo. Pensé que esto último era la causa del dolor y los gritos.

No tenía morfina, solo aspirinas, que no surtían efecto. Me sentí desesperado. Yo sabía muy poco ruso entonces y no había nadie en la sala que lo hablara. Finalmente, instintivamente me senté en la cama y lo abracé. Los gritos cesaron casi de inmediato. Murió pacíficamente en mis brazos unas horas después. No era la pleuresía lo que provocaba los gritos sino la soledad. Fue una lección maravillosa sobre el cuidado de los moribundos. Me avergoncé de mi diagnóstico erróneo y mantuve la historia en secreto.”

Me parece que esta experiencia viene a demostrar algo muy evidente en medicina, ya que tratar al enfermo y resolver su situación no se consigue sólo, ni se consuma, en lograr optimizar la administración farmacológica, ni en aplicar unas precisas técnicas quirúrgicas, ni en una ajustada política de prevención, si todo ello no va al unísono con un esmerado trato médico de cercanía y humanidad. La completa eficiencia del tratamiento médico no puede prescindir de un componente humano también de calidad. 

Es evidente que en la reciente pandemia de covid ha habido mucho ejercicio sanitario de tratamiento farmacológico, de UCIs, etc., junto a un esforzado ejercicio de prevención con aislamientos, confinamientos, etc., llevado a cabo con cierta eficacia. Pero es indiscutible también que todo ello ha estado desprovisto en un porcentaje demasiado alto de la cercanía humana que es también imprescindible en medicina, dando lugar a excesivas situaciones de trato lejano que propició muertes en soledad propias de un perfil cercano a la crueldad. 

Si desaparece en el ejercicio de la medicina el necesario ingrediente del acompañamiento humano relegándolo a un plano secundario de importancia frente al sofisticado tratamiento que proporciona la técnica, se corre el peligro de mermar gravemente el verdadero potencial de eficacia médica que el enfermo precisa, y como el caso de la eutanasia desprecia. 

Juan Llor Baños

Medicina Interna