Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (VIb)

La muerte digna del enfermo es la muerte que no ha sufrido la indignidad del abandono propio de la eutanasia, y que ha experimentado la cercanía del médico con el personalizado tratamiento paliativo necesario. 

Sigue la respuesta del Prof Herranz a la cuestión planteada en el anterior envío: “Lo mismo que ocurre con la obstinación diagnóstica ocurre con el llamado encarnizamiento terapéutico, que es mucho más frecuente y que puede ser mucho más grave. Pienso que se ha ganado en sensibilidad, y también en humildad, para reconocer la finitud de las intenciones médicas, y aceptar que ya no es posible insistir con nuevos ciclos de quimioterapia, con reintervenciones quirúrgicas, con maniobras de reanimación, con rescates tras tratamientos temerarios. 

Forma parte de la sabiduría clínica, de la prudencia profesional, saber discernir el momento en que "ya nada curativo" cabe hacer, y pasar a la atención paliativa. Ésta es ya una idea muy extendida: la Medicina curativa ha de abandonar la pugna por salvar una vida y la salud, para dejar que la Medicina paliativa se haga cargo del paciente y le ayude a morir en el sosiego. Morir en paz es un deseo, diría que universal, de los pacientes, que los médicos deberían satisfacer con empeño. Pero es también, y sobre todo, un derecho moral.” En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, 153-154.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (VIa)

El final de la vida del enfermo debe provocar en el médico una actitud de cuidado especial.   

Cuestión: La obstinación médica es frecuente en los hospitales, en parte por la presión de las familias, y en parte por los propios médicos, que se resisten a admitir la muerte del paciente. 

Respuesta del Prof Herranz: “Esta atención hasta el final excluye, sin embargo, la obstinación médica, el emperramiento. De una parte, la obstinación diagnóstica. Están fuera de lugar las pruebas invasivas o no invasivas de las que no se derive una consecuencia significativa para el tratamiento. Si merece la pena tomar una muestra de sangre, practicar una radiografía, hacer una exploración invasiva es porque los datos que puedan proporcionar implican una modificación de la conducta clínica del médico. Las pruebas de las que no se prevea una consecuencia significativa para el tratamiento son superfluas, fútiles: habría que declararlas como intervenciones negativas, inoperantes, contrarias a la ética médica. 

A no ser que, cumpliendo la oportuna normativa, quiera obtener esos datos para un serio proyecto de investigación que trate de evaluar algunos aspectos de la atención médica al moribundo, el médico ha de renunciar a satisfacer una curiosidad ligera, a coleccionar imágenes o resultados analíticos, porque no debe interferir en el morir en paz de sus pacientes. Ha de renunciar a eso, no puede aprovecharse de que el moribundo es un paciente especialmente vulnerable. Las horas finales son un momento privilegiado que exigen un respeto reverencial por parte del médico.” Seguirá

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (V)

Todo enfermo, mientras persista su vulnerabilidad, tiene el derecho de la asistencia del médico que le atiende. El enfermo nunca pude padecer el abandono del médico. 

Cuestión: ...Esto significa que mientras el paciente viva, la Medicina siempre estará a su lado. 

Respuesta del Prof. Herranz: “La expresión `dejar que la naturaleza siga su curso´ es hoy poco acertada. Es, me parece, cosa del pasado, parte de la herencia de la Medicina hipocrática, extraordinariamente sumisa a la noción de naturaleza (physis), que justificaba que el médico abandonara al desahuciado, porque ya nada curativo podía hacer por él. Hoy esa conducta podría ser tenida por una omisión de cuidados, como un abandono. 

La función de la Medicina abarca la vida total, alcanza hasta el momento de la muerte. El médico ha de atender a su paciente hasta el final, no necesariamente con su presencia física, pero sí con sus cuidados: no hay un tiempo de vida que no merezca la atención del médico. Esta ha de llegar hasta que el paciente expira. Incluso se habla ya de que existe un deber de duelo, de condolencia y acompañamiento post mortem. Un deber que, al margen de la autopsia, implica ciertas expresiones humanas del médico hacia la familia y la sociedad local. 

En definitiva: no se da en la buena Medicina un momento en el que el médico ya no tiene que hacer nada. La dignidad del paciente en todas sus fases exige, reclama, como un dato de justicia, la ayuda del médico, y, muy frecuentemente, su presencia. Eso forma parte del contrato social entre la profesión médica y la sociedad, que incluye la cláusula de que ninguno será abandonado por los médicos. Eso forma parte de la moralidad interna de la Medicina."  En Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, José María Pardo, Ed EUNSA, 152-153.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (IV)

La sociedad reclama que el médico sea un profesional actualizado tanto en la ciencia del curar como en la ciencia del cuidado.

Cuestión: Por tanto… sería lícito renunciar (por parte del equipo médico) al empleo de ciertos diagnósticos y tratamientos que procurarían sólo una prolongación precaria y penosa de la vida. Pero, ¿cómo compatibilizar esta decisión con la oferta de humanidad en el ocaso de la existencia terrena? 

Respuesta del Prof. Herranz: “Es mucho más humano dedicarse con competencia a la tarea profundamente compasiva de acompañar y aplicar las medidas paliativas. Aquí me gustaría subrayar que la Medicina paliativa no es una Medicina de segunda división. Es, por el contrario, uno de los sectores de mayor calidad humana, de mayor exigencia científica, de la Medicina. Se había descuidado en el pasado. Hoy es una especialidad atractiva, con mucho futuro, en la que se están produciendo avances muy considerables.” En “Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz”, José María Pardo, Ed EUNSA

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (III)

Todo el mundo espera que en el límite de la lucha contra la enfermedad los cuidados paliativos tengan su lugar.    

Cuestión: Hace unos días recibí un e-mail de un médico que trabaja en el Área de Cuidados Intermedios de un gran complejo hospitalario. Le transcribo parte del mismo: "Me gustaría contactar con usted para pedirle un favor (...): trabajo en un área en la que atendemos a pacientes graves, y en la que con cierta frecuencia nos enfrentamos a la decisión de iniciar medidas más o menos agresivas a pacientes de mal pronóstico. Pese a que esta decisión va en el oficio, no siempre es fácil; además, de vez en cuando generamos intranquilidad moral a terceros (fundamentalmente enfermería). 

Respuesta del Prof. Herranz: “Desahuciar a un paciente, es decir, establecer el diagnóstico firme de incurabilidad, sentar el pronóstico de una muerte ya próxima, es probablemente uno de los actos médicos de mayor seriedad. 

El pronóstico es, en general, un arte muy difícil, que a la Medicina científica se le ha quedado muy por detrás de sus logros diagnósticos y terapéuticos. Pero la ciencia del pronóstico está creciendo de modo muy notable. Se están desarrollando nuevos criterios para calcular el pronóstico clínico, se han definido indicadores muy fiables para evaluar el deterioro de la función orgánica y las marcas de su progreso en la fase terminal de numerosas enfermedades. 

En particular, vamos disponiendo en la actualidad de medios adecuados para evaluar objetivamente la utilidad o la inutilidad de las intervenciones médicas que tratan de resolver situaciones críticas. Aunque no somos infalibles, cada vez los médicos podremos ser más fiables al utilizar racionalmente, objetivamente, los conocimientos que ya tenemos. Eso supone un avance en la atención del paciente, de su vida y su dignidad, en la fase terminal de la existencia. 

Pienso que hay una idea universalmente aceptada de que llega un momento en el que, ante el paciente desahuciado, el médico ha de renunciar a la pretensión de curar, pues ya no es posible. Me gustaría añadir que hay mucha vanidad, mucha vacuidad, en la idea de que, ante la muerte, la Medicina nunca se ha de dar por vencida. Esa es la idea nuclear de la llamada Medicina "heroica". La pugna irracional por prolongar la vida es tan detestable como atentar contra ella. Volvemos a las Coplas de Jorge Manrique: `querer hombre vivir, cuando Dios quiere que muera, es locura´.”  En “Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz”, José María Pardo, Ed EUNSA, 150-151.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (II)

En el enfermo moribundo la medicina tiene que valorar sus límites, pero activar su cuidado y compañía con el enfermo.

Cuestión: Vayamos con los límites de la Medicina. 

Respuesta del Prof Herranz: "No solo la vida tiene límites. Los tienen también la Medicina y los médicos individuales, los que realmente nos la aplican. Es esta una realidad que nos puede causar inquietud, pero en el fondo es una idea optimista: indica que a la Medicina y a los médicos les quedará siempre mucho por aprender, mucho por avanzar. 

En consecuencia, hemos de dar por cierto que la Medicina verdaderamente humana es, y será siempre, una Medicina limitada, falible, incluso cuando se acerca la muerte del enfermo. Tampoco entonces los médicos son inmunes al error. Que la Medicina sea limitada no vale, sin embargo, como coartada para el descuido, o para ofrecer una atención médica de menor calidad a los que están ya cerca de la muerte. Si en algún momento la impericia y la irresponsabilidad están fuera de lugar en la práctica de la Medicina, es delante del moribundo." En “Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz”, José María Pardo, Ed EUNSA, 150.

Obstinación médica (Los límites de la actuación médica) (I)

Respecto al límite de la vida, la medicina tiene también tiene sus límites de actuación salvo en el cuidar y acompañar.   

Cuestión: …Benedicto XVI señalaba en su Discurso a la Facultad de Medicina de la Universidad del Sacro Cuore en su 50a aniversario de fundación: …ponía en el centro de la atención a la persona humana en su fragilidad y en su grandeza, en los siempre nuevos recursos de una investigación apasionada y en la no menor consciencia del límite y del misterio de la vida". 

Respuesta del Prof Herranz: “La vida de cada ser humano tiene un límite. Todo el mundo reconoce que somos mortales, que la vida de cada uno se terminará un día; que, a pesar de las ilusiones de los inmortalistas, no es posible alargarla siempre un poco más. 

Sin embargo, algunos científicos alimentan sueños de inmortalidad y, lo que es peor, hacen soñar a muchos con ella. Recientemente, nos han tratado de persuadir de que será posible una especie de prórroga de la vida gracias a los trasplantes de células troncales, y los trasplantes de órganos. 

Todos sabemos que, en los últimos decenios y en todas partes, la expectativa de vida se ha alargado (más en las mujeres que en los hombres), y que esos años añadidos van teniendo cada vez una mejor calidad. Llegar a viejos, incluso muy viejos, no suprime sin embargo la mortalidad individual, simplemente retrasa la muerte. Llega un momento en que, si no sobreviene repentina, la muerte se ve venir. Entonces, es preciso acomodarse a esa idea de que morir no sólo es inevitable, sino algo ya próximo. 

A mi parecer, el mandato del libro del Génesis: "vivid", no implica solamente cuidar la vida, sino también desarrollarla hasta sus posibilidades últimas. Pero en todo caso es una vida que se vive como un regalo, algo cuya duración no está en nuestras manos, sino en las de Dios. Él es el Señor único de la vida y de la muerte. Lo que dice una paráfrasis de la copla de Jorge Manrique: el "querer hombre vivir cuando Dios quiere que muera, es locura", se complementa con su inversa: "querer hombre morir cuando Dios quiere que viva, es igualmente locura". En “Al Servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz”, José María Pardo, Ed EUNSA, 148-150