Protocolos clínicos: test de validez (III)

Cuestión: El empleo de protocolos es de inestimable ayuda en la práctica médica diaria. Pero se debe evitar la "protocolización" a ciegas, es decir, la toma de decisiones basada única y exclusivamente en datos estadísticos. Como se suele enseñar en las Facultades de Medicina, "no existen enfermedades, sino enfermos". Cada paciente debe ser tratado de forma individualizada, y al médico compete valorar la posibilidad de intervención en cada situación concreta.

Respuesta del Prof. Herranz: “¿Por qué nacieron los protocolos en Medicina? Los protocolos nacieron de una idea feliz: dar criterios depurados, conformes al estado del arte, a la ciencia y a la ética, que pudieran ser aplicados de modo universal. No sólo en los llamados centros de excelencia, sino en el ancho mundo y por los médicos generales. Se suponía que era posible alcanzar certezas o, al menos, evaluarlas en diferentes niveles: bien, en un nivel superior, sometiendo a escrutinio, mediante el meta-análisis, la bibliografía avanzada, o programando y realizando ensayos clínicos convincentes; bien, en un nivel inferior, mediante el debate serio y el consenso de los expertos.

 

Recuerdo haber escrito un trabajo sobre los requisitos éticos de los protocolos clínicos. Me entusiasmaba la posibilidad de que el conocimiento experto, críticamente evaluado, pudiera reducirse a una serie de criterios, a textos breves, en los que se contenía un destilado de sabiduría, que después podía ser exportada a todos los médicos. Era espléndido verificar que los mismos criterios diagnósticos y terapéuticos para, por ejemplo, la hipertensión inicial que se aplicaban en los centros de vanguardia, pudieran al mismo tiempo usarse en un ambiente rural. Evidentemente contenían una promesa formidable de mejorar la práctica médica. 

Pero como todo lo humano, muy pronto fueron víctimas del desacuerdo y las rivalidades. En el campo de los protocolos clínicos ocurrió algo semejante a lo sucedido en bioética: es prácticamente imposible establecer unos criterios universales, válidos para todos, aceptados por todos. No cuajó el proyecto de ponerse de acuerdo en las directrices clínicas: se oponían los prejuicios de escuela, los orgullos nacionalistas o institucionales, las luchas entre las especialidades, los desacuerdos sobre la metodología. Hubo muchas presiones externas: de política y economía sanitarias, de la industria médica y farmacéutica. No se hicieron realidad las promesas, hasta cierto punto utópicas, de llegar a un conocimiento de validez contrastada, que pudiera servir para todos. Fue muy fuerte la influencia de la industria farmacéutica en este campo. Lógicamente, que un protocolo recomendara un determinado modo de tratar una enfermedad podría significar la venta masiva de un determinado medicamento. Eso, junto con otros intereses profesionales o de especialidad, convirtió los protocolos en un reino de taifas. 

A pesar de todo, me parece necesario "regenerar" una sana cultura de directrices clínicas, como líneas de orientación racionales, justificadas, convincentes, construidas con datos limpios. Y flexibles, abiertas a lo peculiar e individual de cada paciente. La ropa de talla única no sirve, no respeta al individuo, lo insulta. El "café para todos" es tiránico. Y, al revés: es irreverente para los pacientes que sus médicos desprecien por sistema la buena doctrina de muchas directrices…” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 117-119. 

Protocolos clínicos: test de validez (II)

Sin una auténtica valoración ética es posible que los protocolos, los algoritmos, y hasta la inteligencia artificial, puedan ofrecer sentencias radicalmente erróneas en el trato con los enfermos.  

Cuestión: ¿Qué hacer frente a una demanda que, por error diagnóstico, no hubiese facilitado el aborto legal? 

Respuesta del Prof. Herranz: “La figura jurídica del error de vivir muestra hasta dónde puede llegar la absolutización del concepto de calidad de vida: una vida carente de calidad es un error que ha de corregirse, suprimiéndola. Esto no es solo una teoría. Por un efecto, que yo juzgo perverso, de ciertas sentencias judiciales, se está produciendo un alarmante incremento de juicios por vida errónea (wrongful live). No se trata sólo de juicios en los que los padres de niños con deficiencias, no detectadas pre-natalmente ni tratadas con el aborto eugenésico, demandan a los médicos por no haberles aconsejado o practicado al aborto. Ha habido también juicios en que los hijos, inducidos o aconsejados por abogados ávidos de notoriedad o de dinero, demandan a sus padres por haberles permitido nacer y vivir en situaciones de limitación o minusvalía…

En sus sentencias de vida errónea los jueces han aducido razones extrañas. En Bélgica y Holanda, por ejemplo, han condenado a los médicos por "lesionar el interés cierto y legítimo del hijo en ser objeto de un aborto terapéutico, ya que [el hijo] sabe ciertamente que su madre le hubiera abortado si, durante el embarazo, la hubieran informado de su anormalidad".

Por fortuna, en otros países el concepto de vida errónea ha sido rechazado por los jueces. Un juez australiano afirmó, al rechazar una demanda, que lo hacía en virtud del valor precioso de la vida humana en sí, del efecto erosivo que la aceptación de esas demandas tendría en la valoración que hacemos de la vida humana, y del impacto que el reconocimiento de que hay vidas erróneas ejercería sobre la autoestima de las personas nacidas con minusvalías, lo mismo que por el modo en que su dignidad sería percibida por los otros miembros de la sociedad. 

Y, también por fortuna, cabe la posibilidad… de que si un juez se equivoca y dicta una sentencia de vida errónea, el gobierno, los médicos y la sociedad rectifican ese error. No entra en el sentido moral común que la vida en sí sea una pérdida, un daño, algo peor que el mero no existir.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 115-116. 

Protocolos clínicos: test de validez (I)

El protocolo tiene que estar validando de continuo su adaptación y eficacia. 

Cuestión: El prematuro, y más el microprematuro, es un feto impaciente por nacer. Hoy en día, debido al número creciente de prematuros en las unidades de neonatología, el personal sanitario se enfrenta a nuevos problemas clínicos y desafíos éticos en el campo de la vida neonatal. Es un hecho que la tasa de supervivencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. O dicho con otros términos, el riesgo de mortalidad neonatal disminuye con el avance de la edad gestacional… Los nacidos en este periodo, gracias a la mejora en la asistencia intensiva neonatológica, tienen una notable tasa de supervivencia asociada a un variable porcentaje de morbilidad y minusvalía. Hay quien defiende que resulta inútil intervenir sobre un prematuro que tiene elevadas y fundadas posibilidades de discapacidad. Y para ello se recurre al concepto de "calidad de vida", sosteniendo que una existencia condenada a graves discapacidades no merece la pena ser vivida. 

Respuesta del Prof. Herranz: “La evaluación de la viabilidad de un prematuro extremo es una cuestión muy compleja y muy cargada de emociones. Nadie es más débil y vulnerable que esta minúscula criatura, por eso provoca tanta compasión. Pero la prematuridad extrema va ligada a un pronóstico muy sombrío. La experiencia demuestra que por mucho que se haga es difícil rescatar a esas vidas, debido a su enorme inmadurez y fragilidad. 

Entre la prematuridad abocada a la muerte y la que puede ser rescatada con atención médica, hay una franja incierta -esa zona gris- que es necesario someter a investigación, para determinar cuáles son los marcadores que dan esperanza de rescate y los medios que ese rescate exige. La problemática es muy compleja. Varía de unos sitios a otros, de los equipos humanos, de la instrumentación. 

Es necesario programar una investigación coordinada de lo que sucede en las UCIs perinatales; sólo así se podrán establecer criterios fundados, que autoricen éticamente a no iniciar o a suspender la atención agresiva, y a pasar a la atención paliativa cuando el pronóstico se ensombrece y se corre el riesgo de incurrir en el ensañamiento. Es cierto que tomar esta decisión puede resultar extremadamente duro, sobre todo desde el punto de vista psicológico. Pero un prematuro, lo mismo que un anciano, puede ser un desahuciado.”  En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 113-115.