Entrevista (y II) Se imponen las políticas de control de nacimientos, subvención de contracepción y aborto.

Cuando el conocimiento médico se abandona en la superficialidad, el riesgo ético es ser arrastrado por la falacia vanidosa.

El Prof Gonzalo Herranz:     

3) Pregunta: La crisis económica de nuestro tiempo ha causado grandes estragos en la sociedad. Sin embargo, no es menos cierto que la ausencia de valores también nos está perjudicando gravemente. ¿Le parece que también nuestros organismos internacionales adolecen de este achaque? ¿Es falta de conciencia o falta de consenso?

Respuesta: Los grandes organismos internacionales son muy complejos. Es muy difícil poner a todos de acuerdo: los consensos se alcanzan con muchas dificultades y muchas limitaciones. Está, sin embargo, claro que esos organismos van imponiendo tenazmente políticas de control de nacimientos, instando a los gobiernos a subvencionar la contracepción y el aborto.

4) Pregunta: ¿Considera que es la falta de claridad un defecto habitual a la hora de defender la vida, especialmente por los especialistas en bioética?

Respuesta: La claridad no falta. Los bioéticos tienen sus ideas muy definidas. Están polarizados: o defienden la vida o la minusvaloran y desprecian. No hay términos medios. Falta un fondo moral común, y abunda el desdén de unos por otros. A mi parecer, la bioética está bastante echada a perder porque lo bioéticos saben muy poca biología y prefieren ser más brillantes que rigurosos.

5) Pregunta: ¿Qué mensaje querría dar a los más pesimistas cuando se trata de apoyar, implicarse, hacer que las propuestas ciudadanas lleguen a las clases políticas, que a veces nos resultan demasiado lejanas?

Respuesta: El mensaje es, para mí, claro: para influir en la sociedad hay que meterse en los parlamentos, en los medios de comunicación, en las sociedades científicas. Es tarea de los individuos. Y es tarea de grupos: hacen falta partidos políticos nuevos, grupos de presión serios, ONGs fuertes. Hay que meter levadura en la masa. (Entrevista realizada por Sonsoles Callejo, 21.X.2014) 

Entrevista (I) La Declaración de los Derechos Humanos: no es tan universal

Vamos a presentar unas respuestas del Prof Gonzalo Herranz en una entrevista sobre ética médica. En estas primeras preguntas se hace referencia a la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la ONU. Una Declaración que no está exenta de buena dosis de ambigüedad.   

El Prof Herranz: 

1) Pregunta: Fue miembro del Comité de Bioética para la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). ¿Podría explicarnos brevemente en qué consiste? ¿Cuándo surgió?

Respuesta: Es un Comité muy internacional que, desde 1993, trata de dar criterios válidos para todo el mundo sobre asuntos de bioética. Mi presencia en ese Comité fue breve, pero intensa. Acudí en 1997 como delegado de la Santa Sede para participar en los debates que llevaron a la promulgación de la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, un documento de extraordinaria importancia y que ha tenido mucha influencia.

2) Pregunta: ¿Cuáles han sido los principales retos que han perseguido a la hora de defender la vida desde dicho comité?

Respuesta: El reto venía de atrás. No se puede olvidar que la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la Naciones Unidas, de 1948, no es tan universal como su título indica: ni ella ni los demás documentos de la ONU reconoce derechos a los no-nacidos. Por definición, todos nacemos iguales; pero, para ser titular de derechos humanos, hay que haber nacido. Es trágico: como fetos carecemos de derechos humanos.” (Entrevista realizada por Sonsoles Callejo, 21.X.2014) 

El paciente de Alzheimer: responsabilidad deontológica (y V)

Al enfermo de Alzheimer no se le trata cabalmente con protocolos y algoritmos por muy actualizados que estén si no están integrados en la ciencia del cuidado.

El Prof Gonzalo Herranz: 

“…Paso a tratar del tercer punto: El canon de la conformidad terapéutica. La demencia es algo mucho más grave que los trastornos celulares, orgánicos y psíquicos en que se manifiesta. Por encima de todo eso, es una crisis de humanidad, una crisis definitiva que pone a prueba a la Medicina y a los médicos. 

El Alzheimer pone a prueba la ética médica, como lo demuestra, por una parte, la racionalización utilitarista del abandono del paciente. 

Cierta ética utilitarista rechaza la sacralidad del enfermo incurable. En los pacientes de Alzheimer sólo ve su balance económico negativo, su inutilidad perturbadora. Es ciego para su dignidad humana real, aunque eclipsada, durante ese ocaso, largo y penosamente estéril, de la vida. La muerte eutanásica se presenta al utilitarista como la solución ideal, digna y compasiva, eficiente y pulcra, tanto para la precariedad y dependencia del paciente, como para la solicitud estéril y sin salida de los cuidadores. 

Junto al peligro del abandono, está el del celo terapéutico. Éste rechaza la incurabilidad del enfermo desahuciado. Saliéndose de la vía recta del ensayo clínico, ejercita un activismo exasperado, voluntarista, ciego tanto al hecho palmario de la ruina biológica del paciente, como a los imperativos de la experimentación biomédica. Si respetar la vida significa aceptarla en su limitación y en su finitud, la obstinación testaruda es, en el fondo, una falta de respeto a las personas, un abuso caprichoso del título profesional.

Las posturas abandonista y encarnizada coinciden en dos cosas: en no comprender el valor de las intervenciones paliativas, y en ser refractarias a la esperanza de la investigación científica. 

El médico necesita una especie de visión binocular que le permita integrar y superponer la imagen de precariedad biológica de un sistema lesionado más allá de toda posibilidad de arreglo, con la de un ser humano al que no se puede abandonar, al que hay que respetar y cuidar hasta el final. Esa doble visión es necesaria en el médico, pues lo exige su doble condición de cuidador de los hombres y de cultivador de la ciencia natural.

Pero la medicina no puede resignarse. Puede perder las batallas de unas vidas para las que no encuentra todavía el remedio sintomático, pero ganará la guerra de la medicina paliativa. Siempre se ha sentido estimulada por la presencia del sufrimiento para tratar de esclarecer las causas y mecanismos de la enfermedad y encontrarle remedio. La extensa demografía de la demencia de Alzheimer y la intensidad humana de la minusvalía que causa están promoviendo esfuerzos de investigación que han empezado ya a dar fruto. Está cada día más claro que es urgente para los enfermos que la sufren y prioritario para la sociedad, desarrollar una política de investigación que, respetando la libertad de los investigadores, trate de ir por derecho a esclarecer los aspectos biológicos, preventivos, terapéuticos y humanitarios de la enfermedad y de los enfermos de Alzheimer. 

Aquí tiene la ética mucho que hacer, porque el paciente de Alzheimer, en cuanto sujeto de experimentación, nos obliga a revisar cuestiones medulares de la ética biomédica: hay que desarrollar mecanismos más seguros y, a la vez, más eficaces de sustitución del consentimiento informado, que nunca podrán prescindir de la rectitud ni de la responsabilidad del equipo investigador…  Muchas gracias.” Gonzalo Herranz, Conferencia Nacional Alzheimer, Pamplona 8 de noviembre de 1997.

El paciente de Alzheimer: responsabilidad deontológica (IV)

El enfermo de Alzheimer marca, de forma señalada, el nivel de calidad ética del profesional sanitario.

El Prof Gonzalo Herranz:  

“El paciente de Alzheimer reclama del médico y de los allegados una relación interpersonal específica, que incluye tanto el cuidado técnico como, sobre todo, la presencia humana. 

Hay una expresión, res sacra miser (el enfermo es sagrado), que expresa de modo magnífico lo especial del hombre en esta situación, pues traduce de maravilla la coexistencia de lo sagrado y digno de todo ser humano con la miseria causada por el deterioro psíquico y orgánico. 

Esa feliz expresión nos descubre al paciente como a alguien investido simultáneamente de nobleza y de indigencia, como a alguien que, es inviolable, presente, pero para cuyos males no tenemos otro remedio que la paliación y el acompañamiento. 

Este es, en mi opinión, el fundamento ético de los cuidados paliativos, nunca inútiles, nunca injustificados económicamente. 

Hay en Medicina una proporcionalidad éticamente vinculante entre debilidad y deber de cuidar: a mayor debilidad, mayor deber. Lo expresó magníficamente el Comité Consultivo para la Ética de las Ciencias de la Vida y la Salud, de Francia, cuando, en 1986, en su Informe sobre las experimentaciones sobre enfermos en estado vegetativo crónico, dijo, en contra de la opinión de algunos, que “esos pacientes son seres humanos que tienen tanto más derecho al respeto debido a la persona humana cuanto que se encuentran en un estado de extrema fragilidad”. Gonzalo Herranz, Conferencia Nacional Alzheimer, Pamplona 8 de noviembre de 1997. 

El paciente de Alzheimer: responsabilidad deontológica (III)

Siguiendo al Prof Herranz, la virtud médica de la justicia frente a los enfermos de Alzheimer puede manifestarse en tres normas. Vimos la primera: no discriminación. Pasamos a considerar la segunda: la proporcionalidad entre el respeto médico y la debilidad humana.

El Prof Gonzalo Herranz:

“2. La proporcionalidad entre respeto ético y debilidad humana.

No somos capaces, de momento, de prevenir ni de curar la enfermedad de Alzheimer, pero podemos aliviarla. Es, por tanto y de momento, mucho más asunto de la medicina paliativa, que de la curativa. 

La pregunta inevitable dice: ¿cómo justificar éticamente una medicina que no cura y que, en ocasiones, ante el Alzheimer avanzado, nos deja en la duda de que consuele o alivie? ¿Cómo justificar una medicina que muchas veces va dirigida, tanto o más que a tratar al paciente, a dar apoyo moral a quienes cuidan de él? 

…La medicina de paliación y consuelo emerge, a mi modo de ver, de un componente básico de la ética del médico: el respeto y el cuidado típicamente médico por la debilidad humana extrema. El médico no puede desentenderse de las víctimas de la enfermedad incurable, del enfermo desahuciado. En cierto modo, ha pasado ya el tiempo en que se podía decir: Ya no hay nada que hacer. 

La razón es patente: la Medicina y el médico están para los débiles. Es esta una idea madre, un principio fecundo, que está tanto en la raíz antropológica de la Medicina, como en el impulso para, y en el avance de, la ciencia médica. La presencia de los débiles ha sido el impulso permanente para despertar en muchos la vocación profesional de médico o de enfermera; es el estímulo social que empuja a tratar de mejorar la asistencia que prestamos; será cada vez más el acicate que mueve a investigar las causas y los remedios de la enfermedad. 

En la tradición deontológica cristiana —no se puede decir hipocrática, pues el respeto y cuidado del incurable era algo totalmente extraño a la medicina precristiana— ser débil es título suficiente para recibir protección y respeto. La relación médico/paciente-incurable presupone el reconocimiento de la fragilidad esencial del hombre: del deterioro del cuerpo, de los síntomas que humillan, de la situación de total dependencia, de lo inevitable y próximo de la muerte (o, a veces y paradójicamte, de su lejanía a veces exasperante).

Ante el enfermo de Alzheimer hay que resolver un enigma: el de descubrir y reconocer, bajo una apariencia tan empobrecida y debilitada, todo el valor de un ser humano. La demencia eclipsa la dignidad precedente del hombre o la mujer que es su víctima. Y destruye también el proyecto de ancianidad noble con que cada uno de nosotros sueña...” Gonzalo Herranz, Conferencia Nacional Alzheimer, Pamplona 8 de noviembre de 1997. 

El paciente de Alzheimer: responsabilidad deontológica (II)

Conducirse con justicia en medicina es garantizar que los criterios de aplicación sean realmente médicos y, también, ir más allá de la pura aplicación ecuánime ya que el enfermo siempre exige un cuidado con esmero. 

El Prof Gonzalo Herranz:  

“¿Qué pasa cuando el médico excluye a un paciente de Alzheimer de un tratamiento? Pueden pasar varias cosas. 

Puede el médico incurrir en una cruda injusticia, si niega la intervención por el mero hecho de que el paciente es un anciano demente. Esa injusticia ocurre cuando el médico no se interesa o no trata a un paciente de Alzheimer con una neumonía causada por gérmenes sensibles a un antibiótico disponible. 

Pero no es injusto y obra con corrección deontológica cuando omite una intervención, no porque desprecie al paciente y le tenga por indigno de ella, sino porque, por razones biológicas serias, sabe que tal intervención es inútil. Pues no desconoce que el hombre o la mujer, el niño o el anciano, siendo éticamente igual de dignos, son biológicamente diferentes. 

Como bien dice el Código de Ética Médica de la Asociación Médica Americana, la edad y, para nuestro caso, la enfermedad del Alzheimer, pueden actuar como criterios para hacer juicios sobre la indicación terapéutica. Pero hay que cuidar mucho de que esos criterios sean genuinamente médicos. Si son criterios no-médicos que crean una desigualdad de oportunidades médicamente no justificada, entonces son instrumento inaceptable de la injusticia y la discriminación.

Pero la justicia médica no consiste sólo en justicia distributiva, en ecuanimidad terapéutica. Hay en la vocación médica, en la ética médica, un segundo elemento esencial que impone, más allá de la justicia, una especie de opción preferencial por los más débiles: el deber de cuidarlos con especial dedicación y esmero. …” Gonzalo Herranz, Conferencia Nacional Alzheimer, Pamplona 8 de noviembre de 1997.

El paciente de Alzheimer: responsabilidad deontológica (I)

Los próximos envíos tratará, de manos del Prof Herranz, sobre el paciente de Alzheimer. A nadie se le oculta que el enfermo de Alzheimer reclama una alta calidad profesional. 

El Prof Gonzalo Herranz:

“… Son tres las normas que, de modo más o menos explícito, articulan los términos de la responsabilidad deontológica ante los pacientes de Alzheimer: la primera, es el mandato de no-discriminación; la segunda, es la norma de proporcionalidad entre respeto médico y debilidad; la tercera, es el canon de la conformidad terapéutica.

Estas tres normas deontológicas tienen mucho que ver con el principio bioético de justicia. Yo prefiero considerarlas como manifestaciones de la virtud médica de la justicia.

1. El mandato de no discriminar. En 1948, la Asociación Médica Mundial promulgó su fundamental Declaración de Ginebra. El texto …decía: “no permitiré que consideraciones de religión, nacionalidad, de raza, de partido o de clase social se interpongan entre mi deber y mi paciente”. 

El paso del tiempo la ha mejorado. El texto vigente de 1994, dice: “no permitiré que consideraciones de afiliación política, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen étnico, raza, sexo u orientación sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente.”

A partir de 1948 y con rara unanimidad, todos los códigos han acogido, más o menos literalmente, ese deber tan humano, pero, a veces, tan difícil de cumplir, de abstenerse el médico de toda discriminación ante sus enfermos. 

Nos conciernen de modo directo dos de esos criterios de no discriminación:

No permitiré que consideraciones de edad se interpongan entre mis deberes y mi paciente. Así pues, el tener diez, cincuenta o noventa años es un dato éticamente irrelevante: no se puede separar a los enfermos en categorías diferentes de respeto ético vinculadas a la edad. Los seres humanos de todas las edades son igualmente dignos y significativos éticamente.

No permitiré que consideraciones de enfermedad o incapacidad se interpongan entre mis deberes y mi paciente. La demencia puede empobrecer la función cerebral y agostar la capacidad de florecimiento de la personalidad de mi paciente, pero ninguna enfermedad o incapacidad, pueden crear en mí repugnancia ética o mermar el respeto ético que a él le debo.

El médico que vive la virtud de la justicia aspira a tratar a todos sus pacientes según un principio de equidad, que es independiente de la edad que tiene o de la enfermedad que padece. Más aún, tiene el convencimiento, a la vez teórico y operativo, de que el cuidado de todos, incluidas las víctimas de la demencia de Alzheimer, es parte de lo que la sociedad exige al médico, de lo que el médico ha de contribuir a la construcción de una comunidad justa y libre de discriminaciones. 

Esto significa que el médico ha de tener y de manifestar el mismo interés por un Alzheimer que por un niño, que ha de explorar tan diligentemente al uno como al otro, que no pude dejarse llevar de la inhibición, del desaliento, del pesimismo que tan fácilmente evoca la combinación de senilidad y demencia. Así pues, deontológicamente todos los seres humanos son igualmente dignos, todos igualmente respetables. A cada uno ha de dársele lo suyo.” Gonzalo Herranz, Conferencia Nacional Alzheimer, Pamplona 8 de noviembre de 1997.