LA FAMILIA ARTIFICIAL (I)

El Prof Herranz abordará en los siguientes apartados un tema nuclear. El respeto que se tiene a la familia natural concierne directamente a la ética médica. Así, la familia no natural, la artificial, es generadora de actitudes tan éticamente injustificables como los atentados a la dignidad del embrión humano por parte de la fecundación in vitro.

El Prof Herranz: 

“No soy experto en ciencias de la familia. Me dedico a la Bioética. Pero el tema de la familia artificial engloba, bajo ese título, algunos de los más serios desafíos que la secularista sociedad contemporánea ha lanzado a la tradición moral cristiana.

Me limitaré a decir cosas muy sencillas, pero sobre las que conviene reflexionar, conversar y hacerse preguntas tenazmente. Se trata de asuntos muy importantes… Voy a hablar de asuntos que exigen respuesta, cuestiones a las que hay que plantar cara, que obligan a tomar posiciones. Espero que a alguno le pueda convencer de que es urgente sacudir la indiferencia de tantísima gente, y también el embobamiento en que a algunos le ha sumido la artificialización de la procreación humana y de la estructura familiar.

Porque mucha gente está como fascinada, sin reaccionar apenas, ante los cambios que ha experimentado y que sigue experimentando, cada vez más deprisa, la familia. 

Las encuestas y las investigaciones sociológicas nos dicen, con la verdad relativa que es propia de las encuestas y de los trabajos de campo de la sociología, que la familia clásica, -con padre y madre, casados por la Iglesia, con tradiciones y con valores, con hijos numerosos, donde cada uno es querido como es, tal como Dios lo hizo- es cada vez menos frecuente, hasta el punto de que se afirma que es especie amenazada de extinción. 

Son cada vez más numerosas las familias artificiales, -las de sólo Registro civil, o ni eso siquiera, las uniones que la legislación progresista llama estables, las que han dado en llamarse uniparentales, los fragmentos familiares resultantes del divorcio, los nucléolos familiares con ningún hijo; y en las que se entra, no por la puerta del contrato matrimonial, sino como resultado de un ensayo de convivencia sin compromisos de unidad, estabilidad o fidelidad; donde los hijos no son recibidos como un regalo de Dios, sino como producto de una planificación deliberada.

Más aún: a un número creciente de personas no les parece mal que eso de constituir una familia no sea ya una cuestión del amor que, poniendo a Dios por testigo, se prometen de por vida un hombre y una mujer. 

Para muchos, constituir una familia es un asunto que, con sus restricciones o permisividades, van modulando cada vez más decisivamente los parlamentarios, los jueces, los sociólogos y los médicos. Sus leyes, sus sentencias, sus estadísticas o su tecnología ejercen hoy sobre la familia una influencia tremenda, la determinan, la transforman.” (Gonzalo Herranz, Universidad Panamericana, México, D.F., 24.III 1993)

Ética del diagnóstico médico (y VIII)

El criterio clínico debe valorar la necesaria indicación de las técnicas y pruebas diagnósticas. Donde el criterio diagnóstico puede prescindir de prueba o técnica diagnóstica su realización atenta contra la ética de la profesionalidad médica. 

El Prof Herranz es muy claro al respecto:

“El encarnizamiento diagnóstico. Se han hecho recientemente algunos estudios de correlación entre tipología psicológica del médico y su conducta diagnóstica. 

Abunda el médico que piensa que pasarse es mejor que quedarse corto, porque se supone que el médico está obligado siempre a hacer un diagnóstico, tiene que hacerlo necesariamente. 

Piensan esos médicos que es mucho peor decir a un enfermo que está sano, que decir a un sano que está enfermo. Y, curiosamente, parece que los jueces que entienden en causas de mala práctica están de acuerdo con ellos. 

Esa estrategia del "mejor pasarse que quedarse corto", del "mejor pasarse por el lado de lo seguro que lamentarlo después", conduce a dos destinos: a diagnosticar en exceso (con el posible valor añadido de apuntarse un triunfo espectacular: curar un cáncer que nunca existió, salir con una pérdida modesta cuando parecía que se iba a perderlo todo -y, eso gracias a la pericia del médico) o sospechar por el lado peor y hacer pruebas diagnósticas, agresivas y caras, en busca de un diagnóstico que, aunque más improbable, es más espectacular.

Esas dos formas de exagerar en diagnóstico parecen formas toleradas de la variación interindividual de los médicos, dos estilos diferentes de actuación, pero deben ser censuradas desde el punto de vista ético. 

¡El hecho de disponer de una tecnología nueva no autoriza a abusar de ella! Parece a veces que nadie quiere renunciar al prestigio de "estar al día, de estar a la última". Y, menos que nadie, el paciente que quiere ser investigado con lo que es la última novedad, la última moda, de la tecnología diagnóstica, de la que ayer habló el telediario.

De todo procedimiento recientemente ofrecido por la tecnología médica es lo común carecer de pruebas convincentes y contrastadas de que su aplicación tenga un efecto positivo sobre el destino del paciente; de que se haya evaluado, y se haya encontrado que su sensibilidad, su especificidad y su eficiencia diagnóstica sean satisfactorias y superiores a otros procedimientos ya aceptados y de los que se usa abundantemente; o de que su aplicación en masa es ventajosa económicamente. Incluso, en el caso de los procedimientos invasivos se carece de pruebas convincentes de que los riesgos físicos de la prueba están suficientemente justificados por unos beneficios netos medidos en mejor atención del paciente.

Hay hospitales y departamentos donde se abusa de determinada tecnología, sin que ello se manifieste en una mejora objetiva de la calidad de cuidados.

En la ola del entusiasmo creado por una nueva prueba de laboratorio, el médico puede hacer más daño que beneficio. Es el caso de la detección de los sujetos que responden a la prueba de detección de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C,… Desde luego, la prueba debe usarse en los sujetos de grupos de riesgo. Pero, ¿es ético emplearlas, sólo por afán de saber, en poblaciones normales o de bajo riesgo? Una tesis doctoral no vale la felicidad de algunas personas. "Jamás los intereses de la ciencia o de la sociedad pueden prevalecer sobre los de los individuos", dice por dos veces la declaración de Helsinski.

Además de ese encarnizamiento diagnóstico movido por el afán de saber, de aplicar, sin discreción y sin prudencia, se da otro, más paralelo al encarnizamiento terapéutico: el que lleva a no dejar morir a nadie sin unos cuidados intensivos diagnósticos.

La Medicina defensiva ha creado una sobredosificación de pruebas diagnósticas.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990) 

Ética del diagnóstico médico (VII)

El médico para elaborar el diagnóstico debe valorar y evaluar cada prueba que solicita. Si no las somete a su crítica, no está tratando al enfermo con el respeto que merece.

El Prof Gonzalo Herranz lo explica:

“El riesgo de la hipocompetencia. Cuando se pide a los médicos que den una explicación del exceso de análisis y pruebas complementarias que solicitan, responden que tal conducta está motivada por varios factores: 

-uno, es el deseo de no omitir la obtención de cualquier dato potencialmente significativo y mostrar que nada ha escapado a las sospechas de su mente despierta; 

-otro, el de prevenir el riesgo de que, por carecer de algún dato, se retrase el diagnóstico del enfermo y se alargue la estancia de éste en el hospital…

Esas circunstancias tienden a crear una mentalidad ofuscada. Se termina por pensar que, si es bueno que el diagnóstico se base y se consolide sobre los datos de laboratorio o de exámenes complementarios, cuantos más datos se obtengan, tanto mejor será el diagnóstico. Es esa una mentalidad ciega a una parte importante de la realidad: el elevado costo de esos exámenes y su escaso rendimiento.

En la bibliografía hay muchos trabajos dedicados a mostrar cuán extensa e intensa es la ignorancia de los médicos acerca del costo de las pruebas diagnósticas. 

Pero lo grave del asunto es que la conducta de muchos médicos no se modifica, o lo hace sólo de modo transitorio, cuando se les informa de esos costos, y de que la idea de que costo elevado y calidad son inseparables es una falacia. 

Sólo muy lentamente va entrando en la conciencia de los médicos lo que Donabedian ha designado como el "principio de parsimonia", es decir, que el exceso de prescripción diagnóstica, aun cuando fuera inocuo, es una manifestación de descuido, de falta de juicio o ignorancia, que dilapida recursos disponibles, siempre insuficientes. Además, los análisis y exámenes superfluos no son siempre inocuos, pues comportan a veces riesgos innecesarios, causan efectos colaterales de importancia y reducen la calidad general de los cuidados médicos…

El médico tiene que conocer cuáles son las variaciones de los parámetros analíticos que son significativas y que justifican una decisión clínica. Eso implica que han de procurar distinguir la paja de los cambios debidos a la variabilidad analítica o individual, del trigo de las diferencias verdaderamente críticas.

Al hablar de este tema con unos médicos residentes, me decía uno de ellos que poner las cosas así era congelar la Medicina, ponerla a nivel de algo fríamente matemático. Le recordé que en absoluto se trataba de tal cosa. La preocupación del médico por lo humano comienza siempre con la corrección científica de sus decisiones y acciones: ese es el primer deber de humanidad. Y le animé a que, en su trabajo, no olvidara que la Medicina nunca podrá ser demasiado científica ni demasiado humana. Para ser una de ambas cosas necesita ser la otra en el máximo grado. La amenaza viene siempre de esa forma de la pereza que es la “hipocompetencia”, de no esforzarse por estar a la altura en lo humano y en lo científico de la Medicina.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990) 

Ética del diagnóstico médico (VI)

Los diagnósticos clínicos exigen que estén fundados con rigor intelectual. Si se confeccionan sin la necesaria inteligencia clínica, a través de una desordenada e improvisada demanda de pruebas, inducirá al empobrecimiento intelectual en el médico, que inexorablemente le aboca a una pérdida de calidad ética en su trabajo profesional.

Lo explica con claridad el Prof Gonzalo Herranz: 

“Muchas veces, el médico se ve obligado a despachar de cualquier modo su desproporcionada carga laboral. Y corre entonces el riesgo de exhibir una conducta paradójica: en vez de ofrecer a sus pacientes un diagnóstico sólidamente sustanciado, les administra, como placebo para aliviar su ansiedad o como entretenimiento para distraer su arrogante exigencia de atención, una lista de exploraciones complementarias y de pruebas de laboratorio.

Ya no se plantea con la frecuencia de antes la excitante tarea de completar y sopesar los datos del problema y elaborar un diagnóstico diferencial, la actividad intelectual más elevada de la práctica médica. 

Se ha producido, en la tarea diarias de muchos médicos de hoy, una dilución de la inteligencia, que se trata de compensar mediante un abuso de tecnología.

Tomemos un ejemplo para ilustrar lo que estoy diciendo y que describe, a su modo, un fenómeno común: como la dependencia excesiva de la tecnología provoca una retracción de la inteligencia. En un artículo reciente de Chest, se habla de cuánto se abusa de la broncoscopia. "Para establecer la necesidad de la broncoscopia, es esencial tener en cuenta la circunstancia epidemiológica, la historia y la exploración física. Donde el recurso abusivo a la TAC o a la resonancia magnética está causando una atrofia de la habilidad diagnóstica basada en la historia y la exploración física, es donde justamente aumenta el número de las broncoscopias mal indicadas... Hoy, cuando un diagnóstico presenta algunas dudas, los médicos se sienten más inclinados a emplear costosas y molestas técnicas endoscópicas o de diagnóstico por imagen, en vez de volver a la cabecera del enfermo y escuchar de labios de éste algo más acerca del comienzo y de la evolución de la enfermedad".

Es una descripción bastante realista de lo que está pasando. Parece que muchos médicos se han vuelto agnósticos acerca del valor de la anamnesis y dudan de que la exploración física sirva para mucho. 

El abandono de esa antigua convicción está haciendo la Medicina más cara y está sustituyendo el uso de la inteligencia por el ritual de rellenar impresos de petición de pruebas de laboratorio y de exploraciones de vanguardia. 

Es necesario recuperar de lo clásico el uso inteligente de los recursos diagnósticos, que es conducta a la vez más divertida y compatible con una alta calidad de cuidados. Además, el abandono de la inteligencia no sólo causa una pérdida notable de recursos económicos: hace también perder diagnósticos, atrofia la competencia profesional, es de calidad ética inferior.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990)

Ética del diagnóstico médico (V)

La correcta elaboración del diagnóstico médico va más allá de insertar al paciente en un específico algoritmo o protocolo resolutivo. La inteligencia clínica siempre debe gobernar a la estadística. 

El Prof Gonzalo Herranz entra en esa valoración:

“Obligación ética de ser crítico. El trabajo diagnóstico de hoy exige del médico que ponga en él toda su inteligencia. 

Esto significa que no practicaría éticamente el diagnóstico el médico que no fuera capaz de ofrecer una explicación sincera y convincente, serenamente crítica, de porqué ha elegido determinados recursos para llegar al diagnóstico.

El médico está obligado a obtener análisis y pruebas de laboratorio, radiografías, trazados clínico fisiológicos en la medida en que son relevantes, esto es, en cuanto contribuyen a establecer y a afirmar el diagnóstico. 

Por ello, el médico debería ser siempre capaz de responder satisfactoriamente a preguntas tales como: 

-porqué hace u omite ciertas exploraciones, 

-porqué considera que algunas de ellas son superiores a otras en su eficacia diagnóstica, 

-cómo decide ante cada uno de sus pacientes cuales son las pruebas mínimas necesarias para establecer el diagnóstico.

La mayoría de los médicos siguen siendo reacios a revelar cómo es el proceso mental que siguen para llegar al diagnóstico. Piensan que es una habilidad muy difícil de describir, pues es en parte intuitiva y artística, en parte más racional y explicable. Pero resulta que en los últimos años, la estructura mental del proceso diagnóstico ha sido objeto de un vigoroso análisis por parte de algunos clínicos expertos en el lenguaje de la lógica y de la estadística, que, junto con informáticos, psicólogos, lógicos e ingenieros, han empezado a desmontar y a clasificar sus distintas piezas y mecanismos. 

Lo que ocurre en la mente de los médicos cuando diagnostican se mueve en un campo de tensiones, con un polo científico-estadístico y otro artístico-intuicionista. Lo que ahora se está analizando es en qué medida el elemento conjetural es, en el fondo, algo que puede explicarse por ciencias tan respetables como la lógica probablista o la teoría de decisiones. 

Y se trata de comprender también que no todo lo que forma parte del raciocinio clínico se puede reducir a algoritmos o asociaciones que respondan a modelos matemáticos. 

A medida que se vayan desarrollando sistemas expertos para ayuda del diagnóstico clínico o para la interpretación de los hallazgos de los exámenes complementarios o para la deducción del diagnóstico más probable, iremos entendiendo más a fondo los mecanismos mentales del médico que los sistemas expertos de inteligencia artificial tratan de imitar.

Pero no nos interesan aquí los aspectos intelectuales, sino los éticos, del diagnóstico de hoy. Hay quien sostiene que el ritmo trepidante, desasosegado, que se impone hoy al trabajo del médico en los ambulatorios o en los hospitales es un obstáculo muy serio para que el médico pueda aplicar toda su inteligencia y su conciencia al trabajo diagnóstico”. (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990).

Ética del diagnóstico médico (IV)

El paciente necesita del médico que elabore el diagnóstico con efectiva eficacia. Es un paso especialmente delicado para el médico que exige tanto una cuidada elaboración como una disposición incondicional de ayuda y asistencia en los diagnósticos de gravedad. 

La exposición del Prof Gonzalo Herranz lo clarifica:

“Una vez recogidos los datos, el médico ha de ordenarlos, refinarlos, integrarlos, de modo que sobre ellos pueda trazar una hipótesis diagnóstica plausible. 

Hay muchos modos de elaborar esta fase intelectual del diagnóstico, muchos estilos diferentes de hacerlo. Yo llegué a contemplar como trabajaban algunos maestros de la clínica y de la anatomía patológica clásicas (Eduardo Ortiz de Landázuri, Agustín Pedro Pons, Adolfo Ley, Erich Letterer). Lo más característico de ellos era su actuación en dos fases: reflexivamente primero y confiadamente después. Sabían que su cerebro era su instrumento diagnóstico más poderoso. Estaban persuadidos de que era necesaria una equilibrada mezcla de prudencia y audacia intelectual para llegar al diagnóstico. Sentían que la operación diagnóstica era, en su conjunto, algo lleno de alicientes y riesgos, una apuesta en favor de la inteligencia, de la aventura de arriesgar y una ocasión de practicar, cuando fuera preciso, la humilde e inevitable función de rectificar.

La obligación moral de consultar a los colegas más competentes es también, ya lo hemos visto, herencia de la tradición deontológica, en la que seguimos viviendo, olvidado ya el elaborado ceremonial de la consulta clásica… 

Una faceta importante de la Deontología clásica del diagnóstico se refiere al modo como éste ha de ser comunicado al paciente y a sus allegados. Como es lógico, la comunicación de la inmensa mayoría de los diagnósticos no plantea problemas especiales ni al médico ni a su enfermo: es una noticia que viene a aliviar la angustia o el miedo difuso que crea toda enfermedad en quien la padece, presa a veces de presentimientos muy pesimistas. Pero en otras ocasiones, el diagnóstico es una noticia que rompe proyectos largamente acariciados, que significa mucho sufrimiento y limitación, o que enfrenta a veces a un pronóstico infausto y a corto plazo.

…El médico actuará entonces con prudencia. Guardará la natural discreción y no divulgará una noticia que puede ser codiciada por algunos, pero que pertenece en exclusiva a su paciente y a aquellas personas que el designe. A ellos, el médico irá diciendo la verdad, al compás de su capacidad de asumirla, dosificándola con sabiduría, sin exagerarla y sin convertirla en un agente traumatizante. Sabrá decirla con un acento tal que logre movilizar en el enfermo su responsabilidad y la aceptación de su destino. No aplastará su esperanza ni la abrirá a expectativas ilusorias, pero deberá dejarles claro que nunca les faltará ni la ayuda ni la compañía de su médico…” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990) 

Ética del diagnóstico médico (III)

Existen unos parámetros objetivos y evidentes para valorar la calidad de toda relación médico-enfermo: la forma con que se lleva a cabo la recogida de datos del paciente y su exploración. El título de médico depende de cómo se realice esa tarea.

El Prof Herranz da una lección magistral al respecto: 

“El médico que vive en la tradición hipocrática es diligente en la obtención atenta e intencionada de la historia clínica: 

-escucha con tenso interés el relato del paciente, pues sabe que ciertos datos sustanciales, clarificadores, sobre la enfermedad sólo puede serle revelados por aquel. 

-No deja que ningún prejuicio ni sentimiento que el paciente pueda inspirarle se interfiera en la calidad de los cuidados que debe administrarle: no etiqueta con sanbenitos morales, políticos a caracterológicos a sus enfermos: a todos ha de tratar como a seres humanos igualmente dignos de respeto que le presentan problemas cargados de idéntico interés científico. 

-No está éticamente autorizado a distinguir, y a tratar de modo distinto a sus pacientes: no hay para él quienes son científicamente interesantes y rutinariamente comunes, quienes son amables y quienes odiosos, quienes afines y quienes extraños. 

Sabe que esas interferencias dañan siempre y de modo inevitable la calidad de su atención.

Realiza la exploración física con sus cinco sentidos bien despiertos. 

-Investiga con orden y sistema ese objeto de indagación científica que es el cuerpo de su paciente. 

-Respeta la intimidad personal y corporal de éste. No invade innecesaria o gratuitamente los estratos de lo privado ni hiere el pudor del cuerpo desnudo. Sabe que la renuncia a la dignidad del cuerpo vestido y erecto que el paciente hace al desnudarse y echarse sobre la mesa de exploración, echa sobre sus hombros la obligación de cuidar de su pudor y de abstenerse de toda relación erótica con ocasión de la exploración física: la inspección visual no es una mirada con segundas intenciones, ni la palpación una caricia. Abusar de esa situación no sería solo una indecencia frívola. Es sobre todo una injusticia y una agresión. La Deontología clásica exige, con una experiencia sapiente, que en el acto exploratorio esté siempre presente una enfermera. La Asociación Americana de Psiquiatría lo impone a sus miembros.

A donde no alcanzan sus sentidos, el médico llega con sus instrumentos de exploración, con sus métodos de laboratorio. No he entendido nunca porqué algunos piensan que la introducción de la tecnología diagnóstica tiene que ir necesariamente ligada a una pérdida de humanidad. La instrumentación tecnológica tiene, en Medicina, un sentido profundamente humano, delicado, que no sólo da datos de extraordinaria precisión y significado diagnóstico, sino que ahorra tiempo, dolor e incertidumbre.” (Gonzalo Herranz, Instituto Gallego de Educación Médica, Santiago Compostela, 6 de marzo de 1990).