Protocolos clínicos: test de validez (III)

Cuestión: El empleo de protocolos es de inestimable ayuda en la práctica médica diaria. Pero se debe evitar la "protocolización" a ciegas, es decir, la toma de decisiones basada única y exclusivamente en datos estadísticos. Como se suele enseñar en las Facultades de Medicina, "no existen enfermedades, sino enfermos". Cada paciente debe ser tratado de forma individualizada, y al médico compete valorar la posibilidad de intervención en cada situación concreta.

Respuesta del Prof. Herranz: “¿Por qué nacieron los protocolos en Medicina? Los protocolos nacieron de una idea feliz: dar criterios depurados, conformes al estado del arte, a la ciencia y a la ética, que pudieran ser aplicados de modo universal. No sólo en los llamados centros de excelencia, sino en el ancho mundo y por los médicos generales. Se suponía que era posible alcanzar certezas o, al menos, evaluarlas en diferentes niveles: bien, en un nivel superior, sometiendo a escrutinio, mediante el meta-análisis, la bibliografía avanzada, o programando y realizando ensayos clínicos convincentes; bien, en un nivel inferior, mediante el debate serio y el consenso de los expertos.

 

Recuerdo haber escrito un trabajo sobre los requisitos éticos de los protocolos clínicos. Me entusiasmaba la posibilidad de que el conocimiento experto, críticamente evaluado, pudiera reducirse a una serie de criterios, a textos breves, en los que se contenía un destilado de sabiduría, que después podía ser exportada a todos los médicos. Era espléndido verificar que los mismos criterios diagnósticos y terapéuticos para, por ejemplo, la hipertensión inicial que se aplicaban en los centros de vanguardia, pudieran al mismo tiempo usarse en un ambiente rural. Evidentemente contenían una promesa formidable de mejorar la práctica médica. 

Pero como todo lo humano, muy pronto fueron víctimas del desacuerdo y las rivalidades. En el campo de los protocolos clínicos ocurrió algo semejante a lo sucedido en bioética: es prácticamente imposible establecer unos criterios universales, válidos para todos, aceptados por todos. No cuajó el proyecto de ponerse de acuerdo en las directrices clínicas: se oponían los prejuicios de escuela, los orgullos nacionalistas o institucionales, las luchas entre las especialidades, los desacuerdos sobre la metodología. Hubo muchas presiones externas: de política y economía sanitarias, de la industria médica y farmacéutica. No se hicieron realidad las promesas, hasta cierto punto utópicas, de llegar a un conocimiento de validez contrastada, que pudiera servir para todos. Fue muy fuerte la influencia de la industria farmacéutica en este campo. Lógicamente, que un protocolo recomendara un determinado modo de tratar una enfermedad podría significar la venta masiva de un determinado medicamento. Eso, junto con otros intereses profesionales o de especialidad, convirtió los protocolos en un reino de taifas. 

A pesar de todo, me parece necesario "regenerar" una sana cultura de directrices clínicas, como líneas de orientación racionales, justificadas, convincentes, construidas con datos limpios. Y flexibles, abiertas a lo peculiar e individual de cada paciente. La ropa de talla única no sirve, no respeta al individuo, lo insulta. El "café para todos" es tiránico. Y, al revés: es irreverente para los pacientes que sus médicos desprecien por sistema la buena doctrina de muchas directrices…” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 117-119. 

Protocolos clínicos: test de validez (II)

Sin una auténtica valoración ética es posible que los protocolos, los algoritmos, y hasta la inteligencia artificial, puedan ofrecer sentencias radicalmente erróneas en el trato con los enfermos.  

Cuestión: ¿Qué hacer frente a una demanda que, por error diagnóstico, no hubiese facilitado el aborto legal? 

Respuesta del Prof. Herranz: “La figura jurídica del error de vivir muestra hasta dónde puede llegar la absolutización del concepto de calidad de vida: una vida carente de calidad es un error que ha de corregirse, suprimiéndola. Esto no es solo una teoría. Por un efecto, que yo juzgo perverso, de ciertas sentencias judiciales, se está produciendo un alarmante incremento de juicios por vida errónea (wrongful live). No se trata sólo de juicios en los que los padres de niños con deficiencias, no detectadas pre-natalmente ni tratadas con el aborto eugenésico, demandan a los médicos por no haberles aconsejado o practicado al aborto. Ha habido también juicios en que los hijos, inducidos o aconsejados por abogados ávidos de notoriedad o de dinero, demandan a sus padres por haberles permitido nacer y vivir en situaciones de limitación o minusvalía…

En sus sentencias de vida errónea los jueces han aducido razones extrañas. En Bélgica y Holanda, por ejemplo, han condenado a los médicos por "lesionar el interés cierto y legítimo del hijo en ser objeto de un aborto terapéutico, ya que [el hijo] sabe ciertamente que su madre le hubiera abortado si, durante el embarazo, la hubieran informado de su anormalidad".

Por fortuna, en otros países el concepto de vida errónea ha sido rechazado por los jueces. Un juez australiano afirmó, al rechazar una demanda, que lo hacía en virtud del valor precioso de la vida humana en sí, del efecto erosivo que la aceptación de esas demandas tendría en la valoración que hacemos de la vida humana, y del impacto que el reconocimiento de que hay vidas erróneas ejercería sobre la autoestima de las personas nacidas con minusvalías, lo mismo que por el modo en que su dignidad sería percibida por los otros miembros de la sociedad. 

Y, también por fortuna, cabe la posibilidad… de que si un juez se equivoca y dicta una sentencia de vida errónea, el gobierno, los médicos y la sociedad rectifican ese error. No entra en el sentido moral común que la vida en sí sea una pérdida, un daño, algo peor que el mero no existir.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 115-116. 

Protocolos clínicos: test de validez (I)

El protocolo tiene que estar validando de continuo su adaptación y eficacia. 

Cuestión: El prematuro, y más el microprematuro, es un feto impaciente por nacer. Hoy en día, debido al número creciente de prematuros en las unidades de neonatología, el personal sanitario se enfrenta a nuevos problemas clínicos y desafíos éticos en el campo de la vida neonatal. Es un hecho que la tasa de supervivencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. O dicho con otros términos, el riesgo de mortalidad neonatal disminuye con el avance de la edad gestacional… Los nacidos en este periodo, gracias a la mejora en la asistencia intensiva neonatológica, tienen una notable tasa de supervivencia asociada a un variable porcentaje de morbilidad y minusvalía. Hay quien defiende que resulta inútil intervenir sobre un prematuro que tiene elevadas y fundadas posibilidades de discapacidad. Y para ello se recurre al concepto de "calidad de vida", sosteniendo que una existencia condenada a graves discapacidades no merece la pena ser vivida. 

Respuesta del Prof. Herranz: “La evaluación de la viabilidad de un prematuro extremo es una cuestión muy compleja y muy cargada de emociones. Nadie es más débil y vulnerable que esta minúscula criatura, por eso provoca tanta compasión. Pero la prematuridad extrema va ligada a un pronóstico muy sombrío. La experiencia demuestra que por mucho que se haga es difícil rescatar a esas vidas, debido a su enorme inmadurez y fragilidad. 

Entre la prematuridad abocada a la muerte y la que puede ser rescatada con atención médica, hay una franja incierta -esa zona gris- que es necesario someter a investigación, para determinar cuáles son los marcadores que dan esperanza de rescate y los medios que ese rescate exige. La problemática es muy compleja. Varía de unos sitios a otros, de los equipos humanos, de la instrumentación. 

Es necesario programar una investigación coordinada de lo que sucede en las UCIs perinatales; sólo así se podrán establecer criterios fundados, que autoricen éticamente a no iniciar o a suspender la atención agresiva, y a pasar a la atención paliativa cuando el pronóstico se ensombrece y se corre el riesgo de incurrir en el ensañamiento. Es cierto que tomar esta decisión puede resultar extremadamente duro, sobre todo desde el punto de vista psicológico. Pero un prematuro, lo mismo que un anciano, puede ser un desahuciado.”  En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz, Ed EUNSA, 2015, 113-115. 

Ética clínica (y IIc)

Siempre será acertada, aunque no infalible, la respuesta médica que proceda del estudio serio, con datos objetivos y desinteresada.

Siguiendo con la cuestión inicial: ¿Cuáles son las nociones básicas que pueden resultar de utilidad para aquellos que -día a día- se ven enfrentados a diversos dilemas éticos que plantea el ejercicio de la medicina? 

Respuesta del Prof. Herranz: “Obviamente, en tiempos de abundancia suele haber múltiples alternativas de acción. Pero, en los malos tiempos, se ha de recurrir a lo que hay: ya no se puede escoger entre varias soluciones. En tiempos duros, muchos problemas desaparecen. En la bonanza económica, se tienen como óptimas algunas cosas porque simplemente son caras, o son lo último, o son un lujo. Todo eso desaparece en tiempos de austeridad. 

Además, un principio vigente en todo tiempo es el de no dañar, que, en esencia y en su mayor parte, tiene que ver mucho más con la competencia práctica del médico que con su formación en teoría ética general. Lo ordinario es no dañar con un tratamiento obsoleto, con un tratamiento excesivo, con un empecinamiento inadecuado. 

Volviendo a la pregunta, a mí me parece que gran número de los llamados 'dilemas' éticos son problemas de ignorancia, de codos, de estudio. Además, la decisión sobre qué alternativa seguir ha de basarse en datos objetivos, no contaminados de intereses más o menos impropios (de comodidad personal, de conexiones con la industria, de prejuicios de escuela, de envidias interinstitucionales, de falso orgullo profesional, o de prepotencia). 

Finalmente, hay dudas que pueden resolverse preguntando al paciente: tener en cuenta sus preferencias, sus pareceres y sus necesidades. Siendo las cosas más o menos parecidas, el paciente tiene derecho a elegir la opción que más le convenga o convenza.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216. 

Ética clínica (IIb)

Con buena formación médica actualizada, con estudio, muchos de los llamados problemas éticos llegan incluso a desaparecer. 

Respuesta del Prof. Herranz: “Gran parte de los problemas éticos que se presentan, son éticos sólo secundariamente. Un deber ético básico del médico es el de poseer, o de saber acceder al conocimiento competente, ponderado, reflexivo, de la ciencia y de la técnica de la medicina, de estar al día con prudencia, con juicio, con capacidad crítica, para no creer en la última novedad que llega. Además, en el tiempo de crisis económica en que vivimos, quizás se hacen más agudos los problemas de justicia, de dar a cada uno lo suyo, de contentarse con lo estrictamente necesario o con lo suficiente para ir pasando. Hay que enseñar a médicos y administradores a no derrochar, a no malgastar. También es necesario enseñar a los pacientes a prescindir de caprichos y tener un poco de ese tratamiento, que prácticamente ha desaparecido, que es el aguante. Hay que aprender a sobrellevar cosas que son llevaderas sin necesidad de gastar dinero. 

Esto resuelve, pienso, una gran cantidad de los problemas. De hecho los problemas se arreglan no convirtiéndolos en conflictos éticos, sino poniendo los codos sobre la mesa y estudiando, poniéndose al día, y pidiendo ayuda a quien pueda echar una mano a encontrar la solución. Pero antes, insisto, hay que haber estudiado seriamente el caso y sus circunstancias.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216.

Ética clínica (IIa)

En la actuación médica es importante no confundirse ni confundir con imprecisiones. Por ejemplo, una cosa es “el dilema ético” y otra “la duda ética”.  

Cuestión: Cada día los profesionales de salud se enfrentan a situaciones clínicas en las que tienen varias alternativas de acción. Deben decidir cuál de ésas es la mejor para un determinado paciente. ¿Cuáles son las nociones básicas que pueden resultar de utilidad para aquellos que -día a día- se ven enfrentados a diversos dilemas éticos que plantea el ejercicio de la medicina? ¿Esto no debería enseñarse -al menos los primeros pasos- en las Facultades de Medicina? 

Respuesta del Prof. Herranz: “Hay un principio moral muy atractivo que dice que, en caso de duda, se ha de optar con libertad. Esto vale, ciertamente, si la duda es auténtica; es decir, no solamente si es sincera, sino que la duda es el residuo insoluble que queda después de haber estudiado atentamente una situación en la que las posibles soluciones se equilibran entre sí, y uno no sabe por cuál de ellas decidirse. 

La expresión «dilema ético» ha sido víctima de un abuso brutal; parece que todo problema ético es un dilema. Los dilemas son situaciones extremas, en las que, después de reflexionar muy a fondo, uno no encuentra ninguna solución aceptable: son un callejón sin salida ética. En las dudas, por el contrario, hay soluciones que parecen de igual peso en uno y otro plato de la balanza. En la duda, uno puede quedar indeciso; pero ha de tomar una decisión. Es entonces cuando vale el principio de que "en la duda, por la libertad". Pero aun entonces, la libertad es responsable. En esos casos, me parece, hay que ver qué ha resultado de la opción seguida, para conocer a qué tipo de situación, satisfactoria o no, ha podido llevar. Se podrá así salir de dudas; o, también, se podrá, si hay ocasión, dar una oportunidad a la opción contraria, para ensayarla y ver si es tanto o más eficaz: es la situación de equilibrio en la duda que está en el arranque de todo proyecto de investigación.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216. 

Ética clínica (Ib)

Seguimos la respuesta del Prof. Herranz del envío anterior: …“La ética, el estilo ético del hospital, es una empresa colectiva; se enseña, igual que la medicina, haciéndola. Y eso exige esfuerzo y capacidad de sacrificio; pero sobre todo exige una inmensa sinceridad. Mientras los jefes no sean absolutamente sencillos y sinceros para enseñar ética aprovechando las oportunidades, a veces elementales, otras extraordinarias, no hay manera de arreglar las cosas.

 Me preocupa la resistencia, tanto en los directivos de los hospitales como en los médicos y enfermeras, a aceptar que la fuente más abundante de aprendizaje de la ética viene de reconocer y estudiar los errores, las pifias que se cometen. Curiosamente se ha definido al ser humano como un animal que se equivoca. En todos campos de la vida, el hombre aprende de sus propios errores. No puede haber vida moral sin aceptar esa realidad. El error reconocido y reparado, salva. 

Incluso hubo un momento en que llegué a proponer -nadie me hizo caso- que en los hospitales se instituyera un premio anual, generoso, tentador, para quien presentara el estudio más objetivo, sereno y no acusatorio, de la detección, confesión, investigación, discusión y enmienda de los errores. Hay que premiar a quien consigue desarrollar intervenciones que eviten la repetición de errores. Y eso solamente se consigue, igual que en la autopsia, a base de reconocer que hay que sacar a la luz las lesiones, muchas veces ocultas, desconocidas o mal evaluadas. Sin esa buena relación con los errores, inevitables o no, me parece que la vida moral colectiva e individual en un hospital no puede prosperar. 

Confesar los errores es un modo infalsificable de demostrar que se quiere a la institución, que se la ama de verdad. En ese ambiente de transparencia y sinceridad, estoy seguro, los médicos jóvenes se volcarían y aceptarían la ética médica como un desafío abierto, como un deporte limpio. Considero que la ética todavía sufre, y sufrirá mucho, por la dominante interpretación hipócrita de que nunca pasa nada, de que nunca se hace nada mal, que, en todo caso, todo se puede barrer debajo de la alfombra. 

Ya lo publiqué hace tiempo: los hospitales son la cátedra de ética médica; los profesores de ética han de ser los médicos sénior de los hospitales.”  En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216. 

Ética clínica (Ia)

La crisis que embate a la medicina cuando se encuentra invadida por la judicialización y por la confusión relativista que invade el término de dignidad del enfermo, empezaría a tener solución si se incentivara la formación ética en el trabajo diario del hospital.  

Cuestión: Hace unos meses un amigo ginecólogo me confiaba su gran preocupación por la formación de los residentes de su Servicio. Señalaba que los residentes acaban sus años de residencia con un gran bagaje médico-técnico (nuevos abordajes quirúrgicos, nuevos tratamientos farmacológicos, etc.), pero su formación ética resulta muy pobre. 

Respuesta del Prof. Herranz: "No sé hasta qué punto la enseñanza programada de un temario de ética médica es factible para los médicos residentes de un hospital grande. A los residentes les es muy fácil eludir esos programas por la gran cantidad de tareas que han que hacer; siempre hay otras cosas prioritarias. Pienso que no hemos sabido hacer atractivo, apasionante, el aprendizaje de la ética clínica. No hay programas vivos, apasionantes de aprendizaje de la ética médica que lleven a los médicos residentes a olvidar otras tareas y acudir puntualmente a las reuniones, seminarios o discusión de casos bioéticos. Oigo decir, y leo en algunos trabajos de investigación, que esto se ha conseguido en algunos sitios, pero creo que son situaciones más bien excepcionales. Por todo esto, pienso que no se ha dado con modos de programar sesiones o clases que mezclen eficazmente teoría ética y discusión de casos. La educación postgraduada en ética médica es un asunto muy difícil. 

Por el contrario, opino que es mucho eficaz que los residentes, verdaderamente motivados, con deseos de aprender ética, persuadidos de que eso merece la pena, se inscriban voluntariamente en másteres y programas de formación. Pero, repito, es una pena que no haya una institucionalización programada, bien llevada, de ética en la fase de educación postgraduada. 

Sin mucha esperanza de que la solución venga a corto plazo, insisto en una idea en la que creo, aunque sea en cierto modo predicar en el desierto. He defendido mil veces que un hospital es, ante todo, una institución ética. Los médicos sénior, sin sermonear, pero sí con el ejemplo, con la atención a los detalles que revelan un alma sensible a la ética, con intervenciones ocasionales oportunas para resaltar modos de hacer bien las cosas, o revelar conductas erróneas que hay que corregir, haciendo ellos las cosas y yendo por delante, con su ejemplo y no sólo predicando, son los verdaderos maestros de ética médica del periodo postgraduado.” En El Corazón de la Medicina. Libro Homenaje al Prof. Herranz, p 213-216.

¿Por qué la deontología médica es importante? (y F)

Existen fuentes en donde la deontología médica recoge savia que proporciona frutos que acrecientan la cultura de la vida. Desde el inicio, una de esas fuentes, es La Academia Pontificia de la Vida.   

Cuestión: Usted, Prof. Herranz, también fue convocado a formar parte del Consejo Directivo de la Academia Pontificia para la Vida, fundada por Juan Pablo II en 1994. La Academia Pontificia para la Vida tiene como objetivo promover el progreso de los estudios y la información y formación sobre los principales temas de bioética y de derecho relativos a la promoción y defensa de la vida, especialmente en la relación directa que tienen con la moral cristiana. ¿Qué temas se trataron en aquellos primeros años desde la Academia? 

Respuesta del Prof. Herranz: “La Academia tuvo que ponerse en marcha como institución, cosa nada fácil. Es, como la Iglesia, universal. Conviene que en ella haya académicos de todos los continentes y culturas, de todas las mentalidades y opiniones compatibles con el compromiso básico del respeto absoluto a la vida humana desde la concepción hasta la muerte natural. 

Creo que en sus primeros años hubo que emplear mucha energía en crear cohesión, en descubrir los campos de competencia, en crear relaciones fraternas con otros organismos "limítrofes" de la Santa Sede. 

Las primeras asambleas se dedicaron al comentario y profundización, a nivel académico, de la Encíclica Evangelium vitae, y, lógicamente, al estudio de los problemas ligados a la identidad y estatuto del embrión humano; las cuestiones, teóricas, sociales y biomédicas, derivadas del conocimiento creciente del genoma humano; y la indagación sobre la dignidad del morir humano. Gran parte de la actividad de la Academia en esos primeros años era, en cierto modo, una actividad reactiva ante los problemas existentes en la sociedad, una defensa de la ética de respeto a la vida humana. Sólo más tarde, la Academia pudo tratar de desarrollar el encargo de Juan Pablo II de enviar a la sociedad el mensaje positivo de la Cultura de la Vida: anunciar, celebrar y servir el Evangelio de la Vida, un programa tan atractivo como complejo, pero al que hay que dar base académica, y que hay que difundir al más alto nivel intelectual.

A mi modo de ver, el problema no está en la producción de estudios de calidad alta. Pienso que, en muchas ocasiones, los académicos y los invitados a intervenir en las Asambleas de la Academia han brillado a gran altura. Algunos de los volúmenes de las Actas de la Academia no desmerecen de los mejores tratamientos que, en el mundo intelectual, se haya podido dar a esos temas. El problema está en la difusión de esas ideas, en superar la marginación y los prejuicios con que se distingue a tantas ideas que provienen del campo católico.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015.

¿Por qué la deontología médica es importante? (E) (b)

Siguiendo la respuesta del Prof. Herranz, igual que es imprescindible la actualización en los conocimientos de cada especialidad, no es menos necesaria la formación ética continuada si no se quiere caer en la inercia de unos principios generales que dañan, con su rutina, la relación médico-paciente.

Respuesta del Prof. Herranz: “Junto a esto, considero necesario que haya una formación continuada en ética del médico ya colegiado. Ha habido un impulso grande en esta línea con ocasión de las diplomaturas en ética médica y los másteres de bioética; son muchos los médicos que han querido prepararse para formar parte de Comisiones de deontología teniendo alguno de estos títulos académicos. Pero una educación sólida en ética médica no puede ser una especie de distintivo de una minoría ilustrada, por encima de un pueblo mediocremente formado. 

…La formación en ética médica ha de ser continuada; es preciso encontrar fórmulas para explotar no solamente las noticias y la actualidad que puede poner en primer plano un problema; también debería crearse algún sistema de reciclaje periódico, de repaso, de educación, de formación, continuada, evaluada y no solamente insinuada, para que ese humus ético, en el cual crece la actividad médica, tuviera un cultivo, sino intensivo sí suficiente, para que un médico pudiese darse cuenta y vivir conscientemente sus deberes.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015. 

¿Por qué la deontología médica es importante? (E) (a)

Qué interesante es que los estudiantes de medicina, en su último año, empiecen a conocer la práctica, no solo la teoría, de los compromisos indicados en el Código Deontológico. Con ello, si se actualiza y se practica, se garantiza la calidad de toda actuación médica.  

Cuestión: ¿Qué papel juega la ética médica en la formación de los estudiantes de medicina y en la formación continua de los profesionales de la medicina? 

Respuesta del Prof. Herranz: “Leí hace muchos años en un trabajo sobre educación médica una definición de los estudiantes de medicina como «yatroblastos comprometidos». A mí me parece que la metáfora citológica, aparte de ser divertida, enuncia una gran verdad. Los estudiantes de medicina son médicos en ciernes, con compromiso; estudiantes comprometidos con una profesión. 

…He insistido mucho en una idea, que me parece obvia: que a los estudiantes de medicina les interesa básicamente no la ética filosófica, no una bioética de alto nivel académico, interdisciplinar y filosófica, abstracta, sino la ética concreta aplicada, esto es, la deontología médica. Deberán conocerla con empeño y detalle, para descubrir su enorme fuerza y también sus debilidades. Deberían conocer mucho sus contenidos; no tanto a lo que se reducen hoy en día los programas de deontología o derecho médico, que es el flanco disciplinario que obliga bajo el látigo de la ley, sino la fuerza moral, el impulso interior de ser un buen médico. En este sentido pienso que la pre-colegiación es una gran cosa, porque el estudiante necesita aclimatarse a la ética colegial. 

Esta idea surgió de una sentencia de una jueza inglesa, cuando al elaborar toda la documentación obtenida con ocasión de un juicio celebérrimo, el caso de Harold Shipman, un médico general que dio muerte a más de trescientos pacientes, se dio cuenta de que los médicos sabían muy poco de ética médica, de deontología. Una de las recomendaciones que hizo al gobierno británico fue que a los estudiantes se les deberían enseñar seriamente sus responsabilidades, y que su estancia en el hospital incluyera, al lado de la formación en ciencia, habilidades y destrezas clínicas, una sólida educación en ética médica.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015.

¿Por qué la deontología médica es importante? (D) (c)

Siguiendo las respuestas, en los envíos anteriores, del Prof. Herranz, podemos observar que es también inherente responsabilidad ética del médico eliminar toda rutina en su relación con el paciente. La responsabilidad ética en la relación con el paciente, también de carácter social, vive si es ajena a lo burocrático.

Respuesta del Prof. Herranz: “Finalmente, creo que en la vida diaria del médico influyen también las implicaciones sociales que tiene la deontología. El médico vive en y de la responsabilidad; ese es el estímulo constante de su vida moral: sentirse responsable. Por ejemplo, hay un deber deontológico de conocer epidemiología clínica, de saber cómo enferma la población, el grupo humano que el médico trata. 

Pienso también que, después de tantos años de medicina socializada, no se ha implantado una ética médica de la gestión de gobierno en los sistemas nacionales de salud, una ética humana, cordial, no burocrática. Demasiadas cosas quedan al capricho, a la ideología de los que gobiernan, con sus típicas alternancias de política de partido; sufrimos constantemente modificaciones reglamentarias, existe una cierta inestabilidad que inquieta y que no permite madurar a la ética de la gestión sanitaria social. Sería una pérdida irreparable que los médicos se vieran a sí mismos, si las tendencias actuales continúan y se acrecientan, como meros mercenarios, empleados asalariados de un sistema en el que trabajan anónimamente, donde son sustituibles unos por otros, lo que neutraliza ese gran estímulo, ese aliciente, que es lo personal en el trabajo del médico. 

Resumiendo, creo que la vida diaria de un médico nada tiene de rutinario, nada tiene de banal; y tampoco lo tiene esa ética cotidiana. Hasta cierto punto, nada queda en la indiferencia para un médico que vive éticamente su trabajo: desde el porte humano y la expresión facial, hasta la capacidad de escuchar, la sinceridad en la relación médico-paciente: poder decir la verdad sin trabas administrativas, poder confesar las propias limitaciones y los errores.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015, p 225-226.

¿Por qué la deontología médica es importante? (D) (b)

Seguimos las reflexiones a propósito de la importancia de la deontología médica.

La deontología médica también debe estar presente en la relación diaria entre los colegas, y exige que vaya más allá de la mera cordialidad.

Respuesta del Prof. Herranz: “Hay otro campo de la vida diaria en el que la ética tiene una aplicación muy viva: las relaciones ordinarias entre colegas. Aunque hay médicos que trabajan por libre, hoy lo ordinario es trabajar en grupo. Ahí los deberes de colegialidad son muy extensos y tendrían que tener mucha intensidad. Hay una ética de ayuda, de confraternidad, de disponibilidad para echar una mano, de vigilancia atenta, respetuosa, no policíaca pero sí profundamente humana, sobre las debilidades humanas, que todos tenemos y que tienen también los colegas que trabajan a nuestro lado. 

Señala el Código que solamente los deberes del médico hacia los pacientes prevalecen sobre los deberes del médico hacia sus colegas. Yo creo que esto pone en su nivel adecuado la calidad y la intensidad de los deberes de colegialidad. Las relaciones entre colegas, y también las de los médicos con sus colaboradores (enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, personal que trabaja en el campo de la salud humana), tienen que atenerse a una rica ética cotidiana de respeto y ayuda, que debería ser impermeable a la indiferencia, a las rivalidades, a la competitividad poco leal o al distanciamiento.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015, p 225. 

¿Por qué la deontología médica es importante? (D) (a)

El grado de profesionalidad, de ética, del médico viene marcado por el nivel de originalidad que imprime a cada relación con el enfermo, evitando toda rutina.

Cuestión: ¿Cuál es el papel o la función de la deontología en la vida diaria del médico? 

Respuesta del Prof. Herranz: “En el Código no hay letra pequeña. Ciertamente hay ética de grandes problemas, que se presentan excepcionalmente; pero, sobre todo, hay mucha ética de la relación ordinaria y cotidiana médico-paciente. 

En esa relación no hay nada trivial. El hecho de la enfermedad da importancia a todos los elementos que entran a formar parte de esa relación. Yo diría que, en cierto modo, la deontología anula la rutina, en el sentido de lo que pueda haber de trivialidad, de prescindible, de cosa hecha, por decirlo así a niveles subcorticales de conciencia. 

La ética médica no necesita solemnidad, pero sí necesita seriedad. Obliga a no olvidar lo humano, lo peculiar y característico de cada persona, que se presenta como un enfermo. La medicina no ha sido nunca ni es salud pública; es relación singular entre dos personas, el médico y el paciente. Eso hace que la medicina se haga muy a ras de tierra, muy contextualizada, muy teniendo en cuenta todas las circunstancias personales, temporales, ambientales; y eso mete muchísima ética en la relación interpersonal médico-paciente. 

La vida del médico debería estar tensada por la deontología; y la deontología es un campo de deberes: hay un deber de estudio, un deber de diligencia, un deber de respeto, pero no por la humanidad en general, sino por la humanidad concreta de este paciente que está delante del médico en ese momento... "en cualquier tiempo y lugar, en tiempo de paz y en tiempo de guerra", señala el artículo uno del Código de Ética Médica para Europa al definir la ética como un elemento esencial de la vocación médica. En tiempos de crisis económica (como la actual) y en tiempos de bonanza sigue habiendo una ética médica, que ha de vivirse, aplicarse y evaluarse para cada momento y circunstancia; no por relativismo, sino precisamente porque tiene una serie de valores permanentes que han de aplicarse a las circunstancias reales. Creo que ese realismo de la ética, que tiene que ver con la actuación diaria del médico, es un factor muy importante de enriquecimiento; porque la dignidad del enfermo ha de mantener éticamente despierto al médico siempre, recordándole esos aspectos fundamentales.” En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015, p 224-225.

¿Por qué la deontología médica es importante? (C)

Al hombre le es imposible prescindir de la enfermedad, y por lo tanto no puede prescindir de cómo se le trata su enfermedad, con qué profesionalidad, y eso es la deontología. Las leyes, sin embargo, nunca pueden tener capacidad ética diagnóstica ni curativa.

Sigue la respuesta del Prof. Herranz: “Me da pena observar que un día y otro las secciones de normativa de las publicaciones médicas… están saturadas de sentencias judiciales, con el añadido de un poquito de derecho laboral. En ellas, la ética médica está prácticamente ausente. No porque los que llevan esas publicaciones tengan prejuicios contra la deontología, sino porque los médicos no tienen, ni quieren, problemática deontológica, no les preocupa. Es una pena, porque eso va creando una especie de convicción, empírica, de que lo único que tiene vigencia realmente en el mundo del comportamiento del médico es el palo de las indemnizaciones, de las inhabilitaciones por decisión judicial, el no salirse de la letra de la ley. 

No cabe duda, hay que reconocer que el derecho va ganando terreno. Cierto que hay conflictos en la práctica médica que solo pueden resolverse por vía judicial; pero a mí me parece que, por contraste, eso hace aún más importante la deontología. Estoy convencido, lo que mantiene viva la esperanza de los médicos en una medicina humana es ese rescoldo de deontología profesional que todavía se conserva, cubierto por la ceniza de todas esas sentencias judiciales, de esa inmensa cantidad de boletín oficial. 

Hay que recordar, además, el hecho fundamental de que la deontología, aunque sea médica, no va dirigida solo a los colegiados; se dirige también a los pacientes y a sus familias. He dicho muchas veces que es la declaración de derechos de los pacientes más importante que hay. 

En definitiva, mientras haya enfermedad y haya médicos, y la enfermedad será siempre por desgracia un acompañante ineludible de la existencia humana, tiene que haber deontología, porque es una necesidad.”  En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015, p 223. 

¿Por qué la deontología médica es importante? (B)

La enfermedad da al paciente una dignidad que exige ser tratada más allá de todo dictamen legislativo al caso. Seguimos con la respuesta del Prof. Herranz.

Respuesta del Prof. Herranz: “Además, la deontología es la respuesta que la profesión da a la sociedad acerca de cuál es la conducta correcta del médico. Ese es el contenido del Código. Es como decir a la gente: en este folleto está descrito el comportamiento que debéis esperar de un médico. Eso requiere que, previamente, la profesión se comprometa públicamente a señalar cuál es el nivel de moralidad y dignidad que los pacientes y sus familias pueden esperar, y exigir, de cada médico individual. 

Hoy la sociedad presiona mucho sobre la medicina a través de la legislación y los reglamentos, de la administración y los presupuestos; hay gente, sobre todo, hay políticos que piensan que bastan las normas legales, los reglamentos rígidos y el control administrativo para meter en cintura a los médicos. Eso es un error muy profundo. Hay razones para pensar que, incluso en un momento de vacas flacas éticas, nunca la normativa, por detallista que sea, o la administración por decreto de la gestión sanitaria puedan sustituir a la deontología. No lo podrán hacer nunca. Es ilusorio pensar que con el sólo Derecho se pueda ordenar una medicina humana." En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Prof. Gonzalo Herranz. José María Pardo. EUNSA, 2015, p 222-223.

¿Por qué la deontología médica es importante? (A)

Siempre, pero especialmente en el momento actual, conviene recordar que el poder legislativo tiene vetado invadir las obligaciones de respeto que todo médico le debe al enfermo. Esas obligaciones de respeto a la vida enferma nunca las dicta el legislador de turno sino el código médico deontológico milenario.

Respuesta del Prof. Herranz: "La deontología es importante, incluso muy importante, tanto como doctrina como programa práctico. Me gusta repetir, siguiendo en esto a Edmund Pellegrino, que la medicina es una empresa intrínsecamente ética. No hay nada en la relación médico-paciente, ni en la estructura de la profesión, que no esté tocado de ética; en medicina, nada es indiferente. A la vista de cómo van las cosas, esto a muchos médicos puede parecerles muy exagerado, incluso increíble. Pero creo que, a pesar de todo, sigue siendo verdad. 

La medicina es intrínsecamente ética. ¿Por qué? Porque, si no hubiera una deontología médica, se daría una distancia insalvable entre el médico y el enfermo. Estar enfermo debilita en el cuerpo y en el alma. El enfermo ha de ser tratado de un modo especial, con respeto grande y con mucha delicadeza. La medicina es, en el fondo, una empresa humanamente difícil. La deontología impone mantener respeto y aprecio en una relación que muchas veces implica situaciones molestas, tratar con cuerpos venidos a menos, con mentes muy fuertemente decaídas, con gente muy caprichosa. Eso exige un esfuerzo moral constante. Y eso es, en gran parte, deontología. 

Nunca una ley o un reglamento administrativo podrán exigir la empatía por decreto. Nadie puede ser obligado a ser compasivo, a ser intensamente estudioso, a tomar cada caso particular como una cuestión seria, a veces de vida o muerte. Por encima de los derechos humanos, y arropándolos, estará siempre ese deber de compasión, de soportar con buena cara cosas desagradables, repelentes, y llevarlas con compasión, incluso con elegancia." En Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, p 221-222.

Ética de la investigación (y VIb)

... Y FELIZ PASCUA

Continúa la respuesta del Prof. Herranz: “También es un error imponer un trabajo a presión, con la obligación de obtener resultados en un plazo determinado. Esa presión invita a ciertos espíritus débiles (y también a personas de gran inteligencia y astucia) a crear falsificaciones y simulaciones de la realidad, que "cuelan" de momento, pero que se detectarán más tarde como irreproducibles y absolutamente falsas. Además, imponer prisas lleva a recortar esquinas, a querer llegar antes y más lejos que los demás, a fomentar rivalidades y, finalmente, a falsificar la investigación. 

Es el comienzo de una ruina. Cuando una persona advierte que puede salir adelante con un trabajo falsificado, cae fácilmente en la tentación de repetirlo. Hay varios ejemplos "históricos" de criminales de la investigación científica, de mentes superdotadas que han arruinado su carrera y corrompido su inteligencia de modo inexplicable. Hay que tener bajo control el ambiente competitivo: es una gran cosa si crea emulación sana; pero puede ser fatal, si lleva al juego sucio de las envidias, los sabotajes a los competidores, a la falsificación de datos y al inflamiento de los propios resultados.”  En “Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz” José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, p 217-218.

Ética de la investigación (VIa)

Para garantizar la esencial finalidad de servicio que debe tener toda investigación conviene que los científicos se esfuercen en la sinceridad. 

Cuestión: ¿Cómo prevenir el fraude? ¿Qué teclas se deberían tocar para que no se produjese? 

Respuesta del Prof. Herranz: “Se han identificado con bastante precisión los factores que favorecen el fraude en las publicaciones científicas. Hay muchos libros sobre el tema y mucha investigación realizada. Pero lo importante es prevenir el fraude, educar no para hacerlo repugnante u odioso, sino para crear un amor fiel por la verdad.

Es decisivo crear en todos los Centros de Investigación un ambiente sano, de trabajo en equipo, que fomente el apoyo en los fracasos tan frecuentes en investigación: fallan las hipótesis, se malogran o arruinan algunos experimentos, se pierden datos, fallan las técnicas, se contaminan los cultivos, se "muere" un disco duro. Trabajar en equipo es también superar juntos esos fracasos. El ambiente ha de facilitar la sinceridad, es decir, la confesión y aceptación de los propios y frecuentes fallos o errores; ha de fomentar el trabajo sereno, sin pausa y sin prisas, que evite el estrés, las tensiones, las envidias, cosas que muchas veces afectan a los investigadores jóvenes y a los no tan jóvenes. 

Aunque sea un derecho, y el único modo de trabajar en ciertas ramas de la investigación, trabajar en solitario en investigación biomédica puede ser fuente de problemas. Trabajar con poco o ningún contacto con los mentores o los compañeros genera situaciones de riesgo muy elevado, pues facilita la comisión de fraudes y falsificaciones. Se imposibilita que los demás puedan supervisar y corregir el trabajo…” En “Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz” José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, p 216-217.

Ética de la investigación (V)

Los descubrimientos científicos deben reflejar la pulcritud del trabajo de investigación. Tarea nada fácil y siempre imprescindible para la veracidad de los hallazgos. Desgraciadamente no siempre ocurre así.  

Cuestión: Usted ha centrado su docencia durante muchos años en la ética de la investigación biomédica. El fraude de la investigación científica no disminuye. Según se desprende de un reciente artículo (Journal of Medical Ethics 37; 249-253, 2011) entre 2000 y 2010 se retiraron 742 artículos de la base de datos PubMed. 

Respuesta del Prof. Herranz: “No parece que el problema del fraude en investigación biomédica sea un fenómeno reciente. Los historiadores de la ciencia han puesto de relieve que incluso grandes lumbreras del pasado hacían sus apaños, arreglaban los datos para que la demostración y la plausibilidad de las leyes que descubrían o formulaban resultasen más convincentes y elegantes. La elegancia de la demostración ha invitado muchas veces a acicalar los datos para aumentar la estética.

Tampoco parece que el problema del fraude en la investigación sea una cuestión exclusiva de la biomedicina. En otras ciencias, sobre todo las que se basan en la investigación empírica -la sociología, la psicología aplicada, por ejemplo-, el fraude ha infectado mucha investigación, y de forma muy grave. Incluso la Teología está afectada por este mal: citación manipulada y traducción acomodaticia.

No tenemos datos del pasado, ni tampoco suficiente cantidad de datos recientes, para afirmar si el fraude está creciendo o no. Ciertamente, hoy se dispone de medios muy eficaces tanto para perpetrar fraudes como para detectarlos. La manipulación de imágenes o trazados gráficos mediante el hábil manejo de programas de ordenador permiten mostrar como reales cosas increíbles, presentarlas con una verosimilitud muy grande. Algunas revistas han adquirido tecnologías muy avanzadas para descubrir esas falsificaciones. 

Para detectar esos fraudes han creado una especie de laboratorio de policía científica. En este sentido, el episodio famoso de Hwang (la presunta clonación de embriones humanos) es muy ilustrativo: se comprobó posteriormente que las imágenes de sus trabajos habían sido manipuladas.” En “Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz” José María Pardo, Ed EUNSA, 2015, p 215-216.